腰椎间盘突出症治疗的微创技术（from dxy）

dr.qinan

腰椎间盘突出症治疗的微创技术

对于不同外科专业来说，微创外科是当前的趋势，尤其是在脊柱外科专业，手术治疗仍被大多数人作为最后的选择，除非存在明显地进行性累及神经系统。不积极采取手术治疗，部分原因在于担心传统脊柱手术损伤肌肉而导致的并发症。大多数患者和医生对微创椎间盘切除术比较认可。然而，对于腰椎间盘突出症的治疗，在外科医生相互之间，手术的微创程度差异很大。最常用的现代微创技术之一是显微腰椎间盘切除术或者小切口腰椎间盘切除术。

显微腰椎间盘切除术具有几种优势。较小的手术切口可以通过特殊专用小拉钩或者管状拉钩牵开肌肉来实现。许多医生使用内镜或者手术显微镜。为了损伤更小，沿着肌肉劈开或牵开肌肉。如今较小切口已经用于大多数显微椎间盘切除术。标准腰椎板切除术和椎间盘切除术在微创技术方面的改进包括较小的切口，较小的拉钩，外科技术(神经根的微创操作，纤维环的钝性开槽，游离碎片的取出，或者通过纤维环的缺损区取出碎片)。

发展史

通过盘内注射木瓜蛋白酶，腰椎微创手术技术首次被研究并科学上证实有效。其有效性和优势通过设立安慰剂组的随机双盲研究来证实。然而，其整体有效性不如传统的椎间盘切除术。Kambin ，Mayer 及Brock前瞻性地比较了椎间孔入路的椎间盘镜下椎间盘切除术与椎板切除术／椎间盘切除术。这些研究者得出结论，当患者符合内镜下椎间盘切除术的标准时，疗效相同，但内镜技术手术并发症更低，患者满意度更高。

腰椎间盘突出症的现代微创入路外科早在上世纪70年代中期就被Kambin 以及 Hijikata等人分别报道过。他们采用的是椎管外的后外侧入路和腹腔的后侧入路。最初的目标是为了腰椎间盘突出继发的神经根病减压。早期受限于椎间盘切除术的中心视野，仅获得了间接的神经根减压。在随后的30年里，手术方法得到了逐步改善和器械得到了逐步更新。最近5年，重大的器械改进包括高分辨率的棒透镜操作的内镜，倾斜套管，双极可弯曲射频电极，侧方发射的钬钇铝石榴石激光。由Yeung和Tsou发明改良的荧光镜透视引导下的方法，构成了一项技术，可以进入所有的后方腰椎间盘区域，包括L5-S1水平。这些改进促使内镜下椎间盘切除术治疗常见腰椎间盘突出症，可以获得传统经椎管的方法同样的疗效。微创技术的使用，如木瓜蛋白酶和激光，有效地进行椎间盘减压，改善了内镜下椎间盘和椎间孔手术。

学习曲线

仅有一小部分外科医生（致力于内镜下椎间盘切除术）会常规使用后外侧椎管外腰椎内镜下手术作为首选。一些学术机构尽力把内镜系统作为调查研究工具，但椎间盘突出症常常由社区医生治疗，而不是教学医院训练中心。脊柱内镜手术学习曲线比传统显微镜辅助开放性手术更陡。第一个学习障碍是经皮入路本身。经皮入路是通过估算正确的皮肤入口点来提供准确的轨迹确定突出的椎间盘位置。第二个学习障碍是，一旦手术器械瞄准时，缺乏宽阔的手术室空间。第三个学习障碍时需要使用多种操作工具，同时使用双手和单足。本文的目的是描述椎间孔内镜下腰椎间盘切除术并提出新的临床概念，通过椎间孔手术入口可以允许突出椎间盘病理解剖上直视。

经椎间孔内镜下椎间盘切除术

行后外侧经皮内镜下腰椎椎间盘切除术的技术和器械方面的改进大多发生在私人部门，但在过去的30年发展缓慢。早期的经皮技术包括自动化经皮腰椎间盘切除术，激光椎间盘减压术，消融技术，仍然是可视引导下减压，未使用于所有的椎间盘突出。目前手术是从Kambin开创的关节镜下显微椎间盘切除术技术开始；然而，含一个操作性通道的多通道内镜的兴起之后，在2001－2001的时候达到了目前的熟练水平。从那时起，技术和其适应症不断改变，扩展到其它退行性疼痛性腰椎疾病。由于结合了附属微创技术，对经验丰富的医生来说，内镜下手术效果可以接近传统经椎管开放性椎间盘切除术，但手术并发症率更低。

经椎间孔内镜入口到达相应的脊柱节段，可以独特地直视正常的椎间孔解剖变异和MacNab“隐蔽区域”的椎间盘内病变情况（图1）。使用标准地后路显微椎间盘切除术入路的医生不能够理解这个隐蔽区域。神经根并根畸形，神经支分叉，异常解剖（如交感神经）的发现可以解释，为什么影像学上表现相同，有些患者有严重的疼痛而另外一些患者则没有。正常解剖变异和神经孔异常神经也使得采用内镜手术的医生面临新的手术风险（图2）。通过术中椎间盘造影和10％靛烟脂椎间盘染色增强了椎间盘内的可视化。这种蓝色的染色选择性的使得退变性髓核和纤维环着色，提供了颜色对比，帮助区分退变组织和正常组织。

双平面术中荧光透视影像用于经皮引导。入路开始于最佳定位的皮肤窗，进入椎间盘通过椎间孔纤维环窗。按照标准在皮肤上画出轨迹来估算起始点，这个标准已经作为用于放置针头的Yeung内镜脊柱系统技术的一部分 (Fig. 3)。通过牵开器，出口神经从有害的通道回缩，首先在椎间盘内放置穿刺针，不伴有腿部疼痛，接着用个斜行的插管做为管形牵引器和手术入路管道。

如果采用由内到外技术，为了可以看到如何在椎间盘内操作内镜器械，必须在椎间盘内形成一个腔隙。一些内镜外科医生通过放置导线到椎间盘碎片直接来瞄准突出的椎间盘碎片,接着通过牵开插管和切开器械，进入硬膜外腔，解决椎间盘突出。目前使用的器械包括高分辨率的棒透镜操作的内镜，倾斜套管，环锯，双极可弯曲射频电极，正侧方发射的钬钇铝石榴石激光(Fig. 4). 。对于完成手术来说，每个工具都有独特的作用。

学习曲线可能是陡峭的，但一旦掌握，外科医生可以取出包容和未包容的突出的椎间盘（椎间盘内或者直接来自硬膜囊间隙）(Fig. 5).纤维环缺损区（撕裂）的肉芽组织通过射频电极去除。钬钇铝石榴石激光有独特的能力分离厚的胶原组织并去除皮质骨。

入路

在手术室内实施手术，麻醉师在患者清醒状态下进行镇静和局麻(Fig. 6).。在手术进行过程中，患者保持清醒，被嘱咐随时报告任何特殊的疼痛感。首先徒手放置穿刺针，在双平面的荧光透视镜的引导下，到达椎间盘的后外侧角。当穿刺针针尖靠近外侧面或纤维环窗时，清醒的患者可以作为可靠的预警系统，来确保穿刺针不引起神经的激惹刺激。

根据作者的手术经验，神经监测没有改善疗效或减少手术并发症。常见的症状性椎间盘的病理位于纤维环附近和椎间盘间隙后三分之一。所以，操作工具被插入是从皮肤窗以额面20度－30度的角度朝向椎间孔纤维环窗 (Fig. 7).。皮肤窗的安全外侧边界（皮肤的进针点）可以起初是极度的外侧入路，在穿刺针的入点改为外侧入路之前则停止使用。穿刺针进入纤维环尽要可能地靠近内侧椎弓根线但不是这条线的内侧。穿刺针进入纤维环的理想针道是水平面大约20度，不能是0度或者进入腹腔，这样是危险的。

如果考虑极度外侧入路，建议患者做俯卧位的腹部CT。所有后来使用的操作工具进入椎间盘都是通过同样的入口。通过腰椎正侧位平片估计进针点。从正侧位片确定皮肤窗的位置。皮肤窗和椎间孔纤维环窗结合来确定针道。大多数外科医生对腰椎（L4-L1)椎间孔入路感到满意.由于上方的髂嵴，一些医生对L5–S1 水平感到担心。
然而，在L5-S1水平，椎间盘间隙通常是脊柱前凸倾斜，到达与终板平行的椎间盘间隙是可能的。一旦获得手术的经验，如果髂嵴太高，或者外侧面到髂嵴的间隙太狭窄，特制的环锯和高速转孔器可用于去除外侧面一小部分以便达到椎间盘。

图8和9分别显示的是采用经椎间孔内镜下椎间盘切除术的入路进行椎间孔及椎间孔外腰椎间盘突出的外科治疗的案例。

椎间盘造影术

对于明确椎间盘作为疼痛的来源，主体激发反应是有价值的。

显色椎间盘造影术是一个关键临床确诊实验联系可疑的疼痛性椎间盘和患者主观疼痛主述。退变性髓核和纤维环缺损染色呈蓝色，使用10%靛烟脂活性染料，明确包容性和非包容性椎间盘突出的病变部分。

在硬膜外腔连续的椎间盘碎片，包埋在纤维环缺损的椎间盘组织，突出部分也被染色。按10：1的比例非离子化的碘帕醇造影剂混合靛烟脂。在非退变性椎间盘，X线造影可以渗透髓核并形成紧密椭圆或者双叶髓核显影。没有染料穿透到正常不可渗透的纤维环胶原层。所以，缺乏纤维环显影代表正常的纤维环。在退变的疾病，在椎间盘内沿着突出管道，裂隙，撕裂，髓核移位的碎片将被填充造影剂。

通过伸缩管，将注射器连接穿刺针，外科医生将患者和注射液注射的反应联系起来。手工控制压力(低，中，高)是足够准确地使得患者反应和注射联系起来，因此椎间盘造影过程产生的疼痛和手工注射的压力联系起来了。这也必须与椎间盘造影方式相联系，正如文献中描述为正常或异常。文献促进了传感器的使用，在椎间盘造影过程中传感器可以记录椎间盘内压力。如果外科医生做了自己的椎间盘造影术，然而，医生迅速学会了使得椎间盘造影的结果和内镜下病理解剖联系起来，在病人选择方面变得更加熟练。对于临床主述不明确的患者，术前椎间盘造影可以帮助更好的了解脊柱疾病的特点，然而，正如术前MRI一样，术中椎间盘造影也有利于了解椎间盘突出的情况，也可以在取出椎间盘的过程中帮助医生。

小结

微创入路达到椎间盘和硬膜外腔行后外侧腰椎间盘切除术是可视的方法，可以避免与背侧肌柱相关的手术并发症。内镜下手术也可以直视椎间孔和椎间盘内的病理，这是传统入路不能够达到的。这些发现与疼痛发生的关联可以开辟了新的视野，更好的理解腰椎间盘突出的退变过程。我们的手术理念是鼓励患者选择更早期的治疗，这个理念也会不断发展演变。

图1 A 后外侧经椎间孔入口处理突出的椎间盘 B 尸体解剖说明后外侧经椎间孔入口。达到椎间盘的椎间孔入口，被描绘为Kambin三角，边缘是下方椎体背侧上面，发出神经根头侧和腹侧，终板尾侧。除了正常解剖，通过内镜可直视病理解剖情况，为了取出突出的椎间盘放置内镜在这个三角内。

图2 椎间孔内的异常解剖A. 在过往神经根外侧的下面可直视联合的过往神经根 B在过往神经的外侧区域的异常的自主神经 C 自主神经的活检。 组织图像显示自主神经节 D 自主神经外周神经部分 E.F。外侧椎间孔的小的叉状神经

3说明

图3 放置器械最佳位置的法则 A 术中正位荧光透视便于找到靶椎间盘中线和横断面的具体位置 B 术中外侧荧光透视便于找到外侧椎间盘中心的具体位置， 这样就可以直视每个椎间盘倾斜的平面 C 从外侧椎间盘中心到背部皮肤表面，在皮肤上画出每个靶椎间盘的倾斜面 D 沿着每个椎间盘倾斜线测量外侧椎间盘中心和背侧皮肤表面之间的距离 E 沿着椎间盘各自横断面线测量这个距离。测量结束时，画出于中线平行的线（蓝色），和每个椎间盘倾斜线（红色）相交，对于每个靶椎间盘来说，这个交叉标志着皮肤入口点或皮肤窗。F 与皮肤表面的平面成20度到30度的角度，朝向靶椎间盘在入口点插入穿刺针。轨迹确定了所有随后使用的器械的路径。

图4 选择性内镜下椎间盘切除术的器械设置。

图5 腰椎椎间盘切除术经椎间孔内镜下手术入路



6 手术室的配备。

图7腰椎间盘切除术通过经椎间孔内镜下手术入路达到腰椎间盘的隐蔽区。

图8说明



图8通过经椎间孔内镜下手术入路治疗椎间孔腰椎间盘突出症的案例 A左侧L4-L5椎间孔椎间盘突出的术前轴面(A)和矢状面( MRI。使用6-mm 插管直接取出突出的髓核 D 过往神经减压后椎间孔的视图 E 突出的椎间盘碎片。

图9说明

图9 通过经椎间孔内镜下手术入路治疗椎间孔外椎间盘突出症的案例 A 左侧L4-L5椎间孔椎间盘突出的术前轴面(A) MRI。B 染色椎间盘造影(碘帕醇造影剂混合靛烟脂) 便于明确病变椎间盘部分。C 取出的突出椎间盘物质 D 椎间盘间隙和神经根的减压 E 取出的椎间盘物质。