骨髓移植

dr.qinan · 发表于 2012-11-22 20:25:12

造血干细胞移植（HSCT）按其来源可分为骨髓移植，周血干细胞移植和脐血移植。其中骨髓移植（BMT）应用于临床已有数十年，积累了大量成功经验。在同种异基因（Allo-）HSCT中，70%迄今仍是BMT。本章全面介绍了BMT的方法，适应症及疗效，并发症的防治及移植后复发的防治，并注意介绍有关方面的新进展。如在预处理方面，除经典的清髓性预处理方案，介绍了近年来发展起来的非清髓性预处理方案。移植物抗宿主病（ GVHD）是Allo—HSCT后一个极为重要的并发症，由其直接或间接引起的死亡占移植后总死亡率的50%。本章详细介绍了有关GVHD研究的新进展，如急性GVHD发病机制中的因子风暴学说，急性GVHD的严重性指数，防治急性GVHD新药-Tacrolimus和mycophenolate mofetil等。移植后复发直接影响患者的长生存率。在复发的防治方面重点介绍了过继性免疫疗法—供者淋巴细胞的输注。对BMT的适应症及疗效评价主要依据是也包括我国资料在内的大量国际骨髓移植登记处公布的资料及近期发表在国内外刊物上的文章。

dr.qinan · 发表于 2012-11-22 20:26:21

人类骨髓移植的研究是在防治急性放射病的动物实验基础上发展起来的。经骨髓致死剂量照射的动物从静脉输注同种动物骨髓便可重建造血，说明了骨髓的可移植性。Thomas等于1957年证明，给患者静脉输注大量骨髓不但是安全的，而且可见到短暂的植活。在其后的10年内，一些学者将骨髓移植（bone marrow transplantation,BMT）用于晚期急性白血病及核事故患者，结果令人失望：或未能植活或死于“继发病”（second disease）,即移植物抗宿主病。直到发现了人类白细胞抗原(human leukocyte antigen,HLA)即主要组织相容性抗原体系，并解决了供受者之间HLA配型问题以及改善了移植前的预处理之后，人类的同种异基因（allogeneic,Allo-）BMT的临床研究才取得实质性的进展。首例Allo-BMT成功病例的报道见于1968年，但在1975年之前，Allo-BMT作为一种实验性治疗主要用于晚期急性白血病及重型再生障碍性贫血，它可使10%的晚期白血病患者获得治愈。这一结果极大地鼓舞了临床医师将这一治疗用于急性白血病的早期，即在初次完全缓解期（first complete remission,CR1）,结果使许多白血病患者获得长生存。这一治疗方法现已扩展到其他致命性血液病，挽救了成千上万人的生命。在BMT研究中作出突出贡献的美国学者E.D.Thomas也因此而获得了1990年诺贝尔医学奖。目前Allo-BMT已在世界各国开展，所做的病例与年俱增。据国际BMT登记处（International BMT Registry，IBMTR)1995年报告，每年向该处报告的Allo-BMT例数由1981年的875例增至1990年的5529例，以后还以每年15%的速度增加，移植总数已超过5万例。与此同时，自体BMT（autologous BMT,ABMT）作为多数缺乏供髓者的一种替代治疗发展也很快，ABMT除用于白血病外主要用于恶性淋巴瘤及某些实体瘤。欧洲BMT协作组（European BMT Group,EBMTG）报告，在1992年一年内ABMT的病例已达到2755例，超过了同期Allo-BMT数。近年来，国内BMT的病例也在逐年增加。随着抗感染及支持治疗的进步，移植相关死亡率不断下降。BMT已成为一种较安全的治疗方法。故对于某些致命的难治性疾病来说，它已不属于实验性治疗，而是一种常规治疗方法。

dr.qinan · 发表于 2012-11-22 20:27:55

骨髓移植的大致过程如下：首先要解决供移植用的骨髓来源，在对患者进行必要的处理后，再将移植物（骨髓）植入患者体内重建造血功能。其间要有很好的支持治疗以助患者恢复健康。
一、骨髓来源、采集、体外处理及保存方法。
（一）、骨髓来源：用于移植的骨髓可分为同基因、同种异基因、和自体骨髓3类。
1、同基因（syngeneic）BMT 由同卵双胞胎供髓。供者与受者的基因型完全相同，无免疫学差异，是最理想的供髓者，但这种机会很少。
2、同种异基因（allogeneic）BMT 由HLA基因型相同的同胞，或部分相同的亲属，或HLA表型相同的非亲缘（即无关，unrelated）供者供髓。由于HLA系统的多态性，供髓者的选择首先应在同胞兄弟姐妹中进行。因为按遗传规律，同一父母所生子女HLA型只有4种，即1/4完全相同和完全不相同，2/4半相同。因此，在同胞中找到HLA基因型相同的机率为25%，配型中心统计的实际数字达30%。目前国内外所做的Allo-BMT绝大多数是HLA相同的同胞供髓。如无此类供髓者，在亲属（如父母，同胞或子女）中找到HLA表型相同或仅有一个位点不同的半相合供者的机率不足5%。在半相合供者中，如不同位点≥2个，此类BMT排斥率高，严重移植物抗宿主病的发生率高，移植相关死亡率高，故长生存率较低。在无关人群中找到HLA表型完全相同的供髓者机率约1/100，000，假如种族不同找到的机率更低。为解决无关供髓者来源需建立庞大的献髓队伍。欧美等国自1984年起发起了志愿登记，建立了骨髓库。到1994年仅美国就有200万以上人参加献髓，迄今全世界志愿献髓者已超过300万。在北美从骨髓库中找到HLA-A，-B，-DR相合供者的概率高达50～55%。据IBMTR统计，无关供者在Allo-BMT中所占的比例已由20世纪80年代初的1%增至1998年的30%左右。HLA表型相同的无关供者提供骨髓的BMT疗效虽较HLA相同同胞间BMT的稍差，但对那些除Allo-BMT不能治愈的致命性疾病（如慢性髓细胞白血病）来说，还是提供了唯一能治愈该病的机会，而且随着移植技术的改进，移植成功率将会进一步提高。
3、自体BMT 由患者自己提供骨髓。此类移植主要用恶性疾病。供髓的前提是患者已经取得完全缓解或实体瘤尚未累及骨髓。

dr.qinan · 发表于 2012-11-22 20:30:00

（二）骨髓的采集。
Syn-BMT和Allo-BMT的供者在采髓前要经过体检证明身体健康，无传染病。ABMT的采髓时机要根据病情，如急性白血病要取得完全缓解后再经3-4疗程强化巩固治疗后方可采髓；实体瘤如尚未侵犯骨髓则可在放/化疗之前采髓保存，已累及骨髓者需要经治疗俟骨髓中查不到瘤细胞时再采。
采髓要严格保持无菌操作，以免采髓部位感染或采出的骨髓被污染。一般用硬膜外麻醉即可，尽量避免用全身麻醉。先从双侧髂后上棘采髓，如采髓量不足再从髂前上棘采集。采出的骨髓用肝素抗凝。采髓总量以骨髓有核细胞计：Allo－BMT至少要采3×108/kg受者体重。ABMT的采髓量视骨髓是否进行体外处理而异，不加任何处理者采1×108/kg体重即足，如分离单个核细胞冻存或做体外净化则需采2～3×108/kg以上。在采髓过程中不应输血库血，这可使供髓者避免感染肝炎、艾滋病等各种病毒的危险，也使所采的骨髓中不混有他人的血细胞。为此，在采髓前2周之内分次采供髓者自身血600～800ml保存，供采髓术中输用。

dr.qinan · 发表于 2012-11-22 20:30:58

(三) 骨髓的体外处理。可分为一般处理及有特殊目的的处理两种。
1，一般处理采出的骨髓中含有骨髓小粒，直接输注有引起栓塞的危险。用细针头过滤不仅费时费力，而且富含造血细胞小粒被丢弃实为可惜。我们设计的大容量骨髓过滤器使用方便，不易污染骨髓，留在滤网上的骨髓小粒可经研磨散开，不丢失造血细胞，已为国内同行广泛采用。
Allo-BMT如供者与受者的血型不同属主要不合，即供者红细胞能被受者血清所凝集，需用细胞分离器或沉降法去除骨髓中的红细胞后方能输用；属次要不合者，即供者血清能凝集受者红细胞时，如供者血清中凝集素滴度较高且输入量较大时可将骨髓离心去除部分血浆再加入等量保存液或生理盐水后输用。

dr.qinan · 发表于 2012-11-22 20:32:01

2，有特殊目的的处理
（1）为预防移植物抗宿主病用单克隆抗体去除骨髓中的T淋巴细胞或从骨髓中分离出CD34+细胞供移植用。去T细胞骨髓移植后的排斥率和复发率均较高，而CD34+细胞剂量≥3×106/kg时较易植活且较少影响复发率。此类移植主要用于有严重移植物抗宿主病的高危人群。
（2）为减少ABMT后的复发率对骨髓进行体外净化。造血系统恶性肿瘤完全缓解后，虽经数疗程强化巩固治疗，骨髓中仍可能含有少量克隆源性瘤细胞，这些瘤细胞回输体内后可成为复发的源泉，这种可能已被Brenner等用基因转染标记方法直接证明。体外净化就是利用瘤细胞和正常造血干细胞生物学特性差异，通过药物、免疫、物理、生物学等方法及这些方法的联合，在体外选择性杀灭骨髓中的瘤细胞，同时保留足够供移植的多能干细胞。虽然实验研究显示，不少净化方法能有效地消除混入骨髓中的少量瘤细胞，但临床上评价这些净化方法的实际效果很困难。这是因为目前尚无实用的，敏感而可靠的检测骨髓中微量残存瘤细胞的方法，也就无法测知采出的骨髓及经过净化后回输的骨髓中含有克隆源性瘤细胞的确切数字。所以，对某种净化方法的评价迄今还不得不依靠移植后的复发率。而影响复发率高低的因素很多，如病种、移植时病情、移植前化疗及预处理强弱等等。只有进行各种条件相同的前瞻性的随机分组对比实验才能对一种净化方法作出评价。这需要大量的病例，非某一中心在短期内所能完成，这也是到目前为止临床上所用的各种净化方法还没有一种能完全肯定其净化作用的原因。
在药物净化中研究过的药物不少，如长春新碱、阿霉素、足叶乙甙、甲基强的松龙、博来霉素、顺铂、溶血磷脂及各种光敏剂等。但只有环磷酰胺衍生物—4-hydroperoxycyclophosphamide(4-HC)和mafosfamide(MFD)的研究较广泛，且用于临床的病例相对较多。4-HC选择性消除白血病细胞的原理是4-HC进入细胞内水解为4-羟环磷酰胺后发挥细胞毒作用。醛脱氢酶可将4-羟环磷酰胺氧化成戊碳氧磷酰胺而使其失活。多能造血干细胞中醛脱氢酶水平较高，对4-HC的敏感性低，而造血祖细胞及白血病细胞内该酶活性低，故对4-HC的敏感性较高。MFD的净化原理与4-HC相同。Gorin等于1990年报告107例急性髓细胞白血病（AML）在初次完全缓解期（CR1）均用含全身照射的预处理方案，移植经MFD净化的自体骨髓，结果净化组的无白血病生存率为63%，显著高于非净化组的34%；复发率净化组为23%，低于非净化组的55%。如果将净化所用的剂量进行个体化调整，则无白血病生存率更高。最近Linker等报告50例AML在CR1期用马利兰/足叶乙甙预处理后移植经4-HC净化的自体骨髓的远期疗效，中数随访6～8年，无病生存率达70%，复发率7.7%；25例在第二次完全缓解期（CR2）移植者的无病生存率也达到52%。4-HC和MFD对急性淋巴细胞白血病（ALL）的净化作用不明显，有人报道MFD对慢性髓细胞白血病（CML）、4-HC对转移到骨髓的乳腺癌细胞也有一定的净化作用。将这2种药物分别与其他净化方法联合使用，有可能进一步增强其净化作用。
免疫学净化方法中目前还是用单克隆抗体（单抗）为主。单抗净化方法又可分为阴性选择法（从移植物中清除肿瘤细胞）和阳性选择法（从移植物中选出正常造血干细胞供移植用）2大类。阴性选择法存在的主要问题是缺乏特异性强的抗瘤单抗。以白血病为例，迄今对其特异性抗原尚不了解，其抗原表达既不均一，又不恒定，所谓“肿瘤标志”常与一些正常分化抗原的标志相同，而白血病祖细胞又可能尚未表达有关抗原，从而逃逸单抗的作用。目前临床上已用的单抗有抗B细胞恶性肿瘤的抗CD9、CD10、CD19、CD20，抗T细胞恶性疾患的抗CD5、CD7等，抗AML的抗CD13、CD14、CD15、CD33等单抗。为提高单抗的净化作用，往往同时用数种单抗。单抗与瘤细胞结合后还要经过补体介导才能溶解靶细胞，或将抗体与毒素（如ricin）连接，借助毒素杀死靶细胞，或用免疫磁珠使与靶细胞结合的单抗带有磁性再藉助磁场清除之。用单抗进行的阳性选择，主要是从骨髓中分选出CD34+ 细胞，该细胞群包含了自多能造血干细胞至定向祖细胞各阶段的造血细胞。业已证明，CD34+ CD38－细胞群中富含多能造血干细胞，用于移植能重建造血。阳性选择净化方法只适用于瘤细胞上没有CD34抗原者。最近Dreger等将阳性选择与阴性选择法联合起来净化慢性淋巴细胞白血病细胞，初步结果虽令人鼓舞，但病例较少且随访时间较短，尚难评价。
体外长期培养对白血病细胞有一定净化作用，这是因为白血病细胞对体外生长条件的需求与正常细胞不尽相同。此类净化方法主要用于CML。实验表明，CML 细胞在体外培养10天，Ph+细胞减少，而Ph－的正常长期培养始动细胞（long-term culture initial cell,LTC-IC）则显著增加。但这种净化作用个体差异很大，只有少数患者的白血病性LTC-IC降到测不出的水平。我们的实验结果表明，CML 细胞在体外培养4周后，Ph+细胞消失、减少和无变化大致各占1/3。在培养体系中加干扰素有增加净化作用。有人报告，在培养体系中加MFD后贴壁层中Ph-细胞达56%±18%。从细胞表型分析， CD34+ HLA-DR+ 者多为Ph+ 细胞， CD34+ HLA-DR－者多为 Ph- 细胞。近来，有人用各种不同的细胞因子组合研究选择性扩增Ph- 的正常造血干/祖细胞的培养条件。此外，用bcr-abl 或 c-myb反义寡核苷酸净化CML细胞的试验也在进行中。

dr.qinan · 发表于 2012-11-22 20:32:25

（四）骨髓的保存。 Allo-BMT 和Syn-BMT 时骨髓随采随输，不需保存；ABMT 采出的骨髓必须保存。保存的方法有冷冻和非冷冻2种。非冷冻保存一般将骨髓放于4℃冰箱中，不需任何处理。骨髓在4℃中保存48小时后 CFU-GM 和BFU-E 的回收率分别在80%和45%左右，保存时间延长至72小时，分别降至40%和30%左右。通常把保存时间控制在60小时之内。冷冻保存是目前最常用的保存造血细胞的方法。在低温中细胞代谢和各种酶的活动几乎完全停止，故保存的时间得以延长，而且温度越低可保存的时间越长。造血细胞在-80℃可保存一年，在-196℃中则可长期保存。深低温保存需从骨髓中分离出单个核细胞，并将细胞浓度调整好（一般为4×107/ml）,然后按1：1容积加防冻保存液[TC199或RPMI 1640培养液70%，二甲基亚砜(DMSO)20%，AB血清10%]，使DMSO的终浓度为10%。加防冻保养液后立即进行程控降温，每分钟降1～2℃，至-40℃后每分钟降5～10℃，直至-80℃时取出置液氮中。我们用此方法冻存骨髓，骨髓容量减至原容量的11.2%±16.9%，单个核细胞回收率75.3%±16.9%。解冻后CFU-GM回收率为84.9%±19.96% 。Stiff等于1987年报告，用终浓度为5% 的DMSO，6%的羟乙基淀粉和4%的人白蛋白做防冻剂，标本可不经程控降温直接放入-80℃中保存，CFU-GM的回收率为81.9%±39%。这一方法较简便，现已被广泛采用。

dr.qinan · 发表于 2012-11-22 20:32:50

二、预处理
预处理是指输骨髓前对患者进行的必不可少的处理。Allo-BMT预处理的主要目的有两个，即破坏患者的免疫系统使之无力排斥移植物及清除体内残留的瘤细胞或骨髓内的异常细胞。后者是Syn－BMT和ABMT预处理的唯一目的，因为这２类BMT一般不存在排斥问题。在实际工作中预处理方案的设计主要根据患者的基本疾病状况，BMT的种类只作为参考。

dr.qinan · 发表于 2012-11-22 20:33:17

（一）造血系统的恶性疾患
在选用预处理方案中主要考虑瘤细胞的敏感性和髓外毒性两个方面。所用方案对瘤细胞不敏感或虽敏感但用量不足，复发率必然很高。然而如果预处理剂量过大，虽可减少复发率，终因毒性相关死亡率增加而无益于总疗效的改善。目前所用的预处理方案按对骨髓的清除作用强弱可分为清髓性（myloablative）和非清髓性（nonmyloablative）2类。
1、清髓性预处理方案。这是最常用的方案，按是否含全身照射（total body irradtion，TBI）又可分为两类。
（1）、含TBI的预处理方案。TBI不仅具有强烈的免疫抑制作用，而且随TBI剂量的增加对造血系统恶性肿瘤细胞的杀伤力也是显著增加。西雅图ＢＭＴ中心最早提出的是一次性（single,S）TBI 10Ｇy，之后为减轻STBI的毒性反应，改为分次（fractionated,F）TBI。经典的FTBI为2.0Ｇｙ，２／日×３天，总量１２Ｇｙ。目前各家采用的分次方案有多种，如2.0Gy,１／日×６天或1.2Gy,3/日×４天或3.5Gy,3/日×１天等等。Ｃlift等对FTBI 15.75Gy和12Gy进行了随机分组比较，前者的复发率虽然降至０，但由于毒性相关死亡率的增加，并未改善患者的生存率。为减少肺部并发症（间质性肺炎），肺部受照射量不宜超8.0Gy。照射剂量率与TBI毒性相关，一般应在10cGy/分以下。
由于单用TBI还不足以消灭体内的瘤细胞，TBI必须与化疗药物合用。最常用的是环磷酰胺(Cyclophosphamide,Cy)60mg/kg.日×2。Cy-TBI迄今仍被认为是标准的预处理方案，对急慢性白血病有很好的治疗作用。此外TBI也可分别与足叶乙甙（VP-16）60mg/kg、马法兰（Mel）140mg/m2、马利兰（Bu）12-16mg/kg或阿糖胞苷（Ara-c）24-36g/m2等化疗药合用。对有高危复发的患者在上述标准Cy-TBI方案基础上，还可适当加其它化疗药物。
(2)、不含TBI的预处理方案。由于TBI不仅近期毒副反应较大，而且其远期毒副作用如白内障、性腺受损、继发性肿瘤及儿童生长发育迟缓等严重影响长生存者的生活质量，故不含TBI的联合化疗预处理方案备受人们注意，而且此类预处理不需放疗等特殊设备。据Wallerstein提供的资料，BMT时几种常用的化疗药物的最大剂量如下：Cy 7g/m2,卡氮芥（BCUN）1350mg/m2,VP-16 3500mg/m2, Mel 180mg/m2,噻替派（thiotepa）1575mg/m2,Bu16mg/kg,米托蒽醌(mitoxantene)60-75mg/m2,碳铂（carboplatin）2000mg/m2,顺铂（cisplatin）200mg/m2。在各种化疗预处理方案中，以Bu-Cy（Bu4mg/kg/日×4天，Cy50mg/kg/日×4天或60mg/kg/日×2天）研究最多。Thomas等随机分组比较了Bu-Cy和Cy-FTBI方案对CML的疗效，结果在生存率及复发率方面均无差别，患者对Bu-Cy方案的耐受性优于Cy-FTBI。但北欧的一项研究结果与此不全相同。他们最近报告了Bu-Cy(88例)和Cy-TBI(79例)二种预处理随机分组的远期疗效，随访时间为5～9年。Bu组与TBI组的肝静脉闭塞病（veno-occlusive disease,VOD）发生率分别为12%和1%；出血性膀胱炎分别为32%和10%；阻塞性毛细支气管炎分别为26%和5%；Bu组完全秃发8例、部分秃发17例，而TBI组只有五例部分秃发；白内障Bu组(5例)少于TBI组（16例）。急性移植物抗宿主病（graft-versus-host-diaease,GVHD）发生率两组相仿，但慢性GVHD Bu组59%，而TBI组为47%；死于GVHD者分别为22%和3%。7年复发率2组均为29%；7年移植相关死亡率：早期病例Bu组21%，TBI组12%；晚期病例分别为64%和22%。7年无白血病生存率（leukemia-free survial,LFS）两组相仿，分别为68%和66%，但晚期病例Bu组（17%）不如TBI组（49%）。慢性期CML的7年LFS Bu组为72%, TBI组为83%。最近还有资料显示ALL用TBI-Cy预处理的疗效优于Bu-Cy方案。除Bu-Cy外，其它常用的联合化疗预处理方案尚有CBV(Cy 1.5g/m2/日×4，BCNU 300mg/m2/日×1，VP-16 100mg/m2,q12h×6)、BAVC(BCNU 800mg/m2/日×1，AMSA 150mg/m2/日×3，VP-16 150mg/m2/日×3，Ara-c 300mg/m2/日×3)、BEAC(BCNU 300mg/m2/日×1，VP-16 100mg/m2 q12h×8, Ara-c100mg/m2 q12h×8,Cy 45mg/kg/日×4) 和BEAM（用Mel 140mg/m2取代BEAM中的Cy）等。以上方案多用于淋巴瘤。最近有人报告，进展性NHL用BEAM或BEAC方案的8年生存率（58%）优于CBV（40%），更优于Cy-TBI(31%)。国内近年来采用的MAC（Mel 160mg-180mg/m2×1,Ara-c 1.0g/m2×2,Cy60mg/kg×2）方案，可在48小时内完成，骨髓不需冷冻。MAC方案对AML的疗效较好，复发率与 Cy-TBI相仿，但ALL移植后的复发率较高。多发性骨髓瘤ABMT可单用Mel 180～200mg/m2作预处理。以上各方案所用的剂量在使用时可根据患者的情况酌情增减。
2、非清髓性预处理方案。与上述传统的清髓性预处理方案相比，所用放/化疗的剂量较小，且加入一些免疫抑制作用强的药物，其目的只是抑制受者的免疫功能使移植物不被排斥，而不是要完全清除受者骨髓造血细胞和恶性瘤细胞。在移植后一定时间内再回输供者淋巴细胞，使混合嵌合体逐渐变成完全嵌合体从而发挥移植物抗白血病（graft-versus-leukemia,GVL）作用，藉GVL效应清除体内残存的白血病细胞。由于此类预处理所用放/化疗的剂量较小，相关毒副作用较少，死亡率低，使Allo-BMT变得较安全，故日益受到人们的重视。
非清除性预处理方案的最佳组成目前尚在探索中。多数学者用Fludarabin 25～30mg/m2×4～6天，在此基础上加Cy(60mg/kg/日×2天)±ATG（10～30mg/kg/日×3～4天）。有的学者用Bu（4mg/kg/日 ×2）或Mel(70～90mg/m2)或Ara-c(1g/m2/日×4)与去甲柔红霉素（12mg/m2/日×3）取代上述方案中的Cy。西雅图移植中心则用TBI 2Gy，在移植前一天起用环孢菌素A（Cyclosporin,CSA）6.25mg/kg/日，口服，并于移植当天起口服骁悉（Mycophenolate，MMF）15mg，每日2次，连服27天。用以上预处理方案为46例患者进行Allo-BMT，其中有32例是在门诊进行的。移植相关死亡仅6.5%，非致命性排斥仅16%，急性GVHD发病率36%。至于采用非清髓性预处理的适应证则还有赖于进一步积累资料。一般认为，年龄较大或内脏功能欠佳不能耐受清髓性预处理的患者可用非清髓性方案。此外还应考虑病种，应选择GVL作用明显者，在白血病中CML的GVL作用最显著，AML次之，而ALL的GVL作用最弱，多发性骨髓瘤也有一定的GVL作用。由于发挥GVL有一个过程，故进展很快的疾病及没有完全缓解的急性白血病大概不宜用此类预处理。欧洲BMT协作组目前主张，急性白血病，骨髓增生异常综合征等患者除年龄太大或身体基本状态较差者外，还应采用常规的清髓性预处理方案。

dr.qinan · 发表于 2012-11-22 20:33:33

造血系统非恶性疾病
这类疾病如重型再生障碍性贫血（severe aplastic anemia,SAA）和重型地中海贫血等都用Syn-BMT或Allo-BMT。虽也有用较小剂量的TBI或全淋巴照射作预处理，但多数不主张放疗。SAA过去单用Cy 50mg/kg/日×4天预处理，排斥率较高，现在第1-3剂Cy后12小时加用抗胸腺细胞球蛋白（ATG）30mg/kg可明显提高移植的成功率。最近有人报告，有多次输血史的SAA在上述Cy-ATG基础上再加fludarabin 30mg/m2/d×4天，获得良好效果。Fanconi患儿对预处理的耐受性差，多用小剂量Cy（10-25mg/kg/日×4天）或在此基础上加ATG（输髓前40mg/kg，每2日1次共3次，输髓后20mg/kg，2日1次，共3次）或加胸腹照射4-5Gy也取得良好效果。对地中海贫血、镰状细胞贫血等骨髓增生旺盛的疾病，现多用Bu-Cy方案预处理。严重联合免疫缺陷患者Allo-BMT一般不需大剂量化/放疗方案预处理。

dr.qinan · 发表于 2012-11-22 20:33:49

三、骨髓输注及造血免疫功能的重建
（—）骨髓的输注
在预处理结束后，间隔一定时间就可以从静脉输入移植的骨髓。间隔时间的长短视所用药物的代谢特点而异，代谢较快者如Mel等间隔24小时即可，而BCNU、Bu、VP-16等则需间隔72小时。输髓使用的输血器不应带有尼龙网。Syn-BMT和Allo-BMT时采出的骨髓经过滤即可输用。深低温冻存的骨髓从液氮取出后，应即置于39~41℃水浴中迅速解冻，然后不加任何处理立即从静脉快速输注给患者。因为保养液中的DMSO在0℃以上时对造血干细胞有毒性，输入体内后可被血液稀释，然后大部从肺呼出。
(二) 造血和免疫功能的重建
清髓性预处理已将患者的骨髓造血细胞破坏殆尽，而植入的造血干细胞重建造血又需一定的时间，故移植后有一段时期外周血中全血细胞减少，尤以白细胞和血小板为甚。在移植后中数6（4～9）天白细胞计数降至零，网织红细胞消失，血小板计数直线下降。随着输入的造血干细胞归巢于骨髓增殖分化，血象逐渐恢复。Allo-BMT和Syn-BMT约在移植后3～4周中性粒细胞计数即可达≥0.5×109/L,血小板计数≥20×109/L,但完全恢复到正常水平约需40天左右。非清髓性预处理后血象恢复较快。ABMT后的血象恢复较慢。我们用Cy-TBI预处理后移植自体骨髓，中性粒细胞达≥0.5×109/L的中位时间为37（14～79）天，血小板计数≥20×109/L的中位时间为61（20～230）天；骨髓增生恢复到活跃需50（21～260）天；CFU-GM和BFU-E在ABMT后2年才能恢复到移植前水平，而CFU-Meg 的恢复更慢，需4年左右。影响造血恢复的不利因素：Allo-BMT有移植物被排斥，长期用氨甲喋呤预防GVHD，严重GVHD等；ABMT有输入细胞少，体外净化等。BMT后用造血刺激因子可加快造血的恢复，ABMT加输外周血干细胞亦可加快血象恢复。
在造血功能重建的同时，免疫功能也逐渐恢复。单核细胞及中性粒细胞数恢复正常后，其功能基本正常，虽然中性粒细胞的化学趋化性受损可长达4个月。血中淋巴细胞总数在移植后3个月左右即达正常，但其中各亚群比例及功能可长期异常。BMT后可见CD16+和CD57+细胞比例增高，CD4+ T细胞减少，CD8+细胞正常或增加，CD4+/CD8+比例低下可持续1年以上。在移植后6个月以内T细胞对有丝分裂原，同种抗原和病毒抗原的反应性均低下，分泌细胞因子的能力也下降。B淋巴细胞的恢复稍快，血清IgG和IgM一般在移植后6～9个月已恢复正常，但IgA恢复较慢。用非清髓性预处理的患者免疫功能恢复显著加快。患有GVHD的患者，其免疫功能的恢复极慢，长期处于免疫功能低下状态。
（三）BMT成功的标志
Allo-BMT可通过性染色体、红细胞抗原、红细胞和白细胞同工酶、Ig型（Allotypes）或用分子技术等方法检测供者的基因标记物确定移植是否成功。GVHD可看作是移植成功的间接证据。Syn-BMT和ABMT则缺乏移植成功的直接证据，如所用的预处理是清髓性的，则造血的恢复可看成是移植成功。假如预处理剂量较小，自身造血恢复的可能性很大，这一治疗只能看成是骨髓支持下的大剂量抗癌治疗。

dr.qinan · 发表于 2012-11-22 20:34:09

第二节骨髓移植的适应症及疗效
从原则上讲，任何造血系统疾病均可望通过BMT得到治愈。但由于BMT治疗本身迄今仍有较大风险，且费用昂贵，故该治疗仅限于危及生命且用一般治疗方法不能治愈的病种。
一、同基因骨髓移植
此类BMT的病例很少。用于治疗SAA，直接输注供者骨髓可使半数患者恢复正常造血，但另半数患者输髓前必须用免疫抑制剂预处理，用Cy200mg/kg预处理后进行Syn-BMT长生存率达80-90%，否则移植不能成功。Feger等报告34例晚期急性白血病经Syn-BMT后8例获长生存。用于完全缓解期的急性白血病及慢性期的CML疗效较好，但由于复发率较Allo-BMT高，无病生存率略低于Allo-BMT。
二、同种异基因骨髓移植
（一）用于治疗造血系统恶性疾病
1、急性白血病  Allo-BMT（凡不加注明者均指HLA相同同胞间的移植）对急性白血病的疗效与移植时病情相关。IBMTR统计了1991~1999年间AML和ALL在不同病期进行移植的3年生存率见表159-1及159-2。IBMTR的另一份统计资料显示在初次完全缓解（CR1）、第二次以上完全缓解（CR≥2）和未缓解（NR）期进行Allo-BMT的复发率：AML分别为23%±3%、39%±8%和63%±6%；ALL分别为27%±4%、44%±5%和70%±7%。由以上统计数字可见，在CR1期移植的效果最好。近年来，由于在CR后采用大剂量化疗巩固强化治疗，单用化疗也有约30~40%左右的成人急性白血病可获长生存，因此就提出了有无必要在CR1期进行BMT治疗的问题。为此，不少学者进行了前瞻性对比研究，惟所得结果不尽一致。以AML为例，在13个前瞻性研究中，7个证明Allo-BMT的疗效[无病生存率（DFS）高达60~70%]显著优于单用化疗，故而认为应在CR1期移植；而另6个研究组结果显示，Allo-BMT组的疗效（DFS 50%左右）虽优于化疗组，但这2种治疗的差别未达到统计学意义，从而认为没有必要使化疗可能已经治愈的患者再冒Allo-BMT治疗所带来的危险。ALL的研究也有类似情况。由于各家研究的病例数较少，患者情况不一，难以得到统一结果。目前不少学者主张：AML中有t(15；17)、t(8；21)、inv(16)等预后良好因素的患者不必在CR1期移植，可将这一治疗推迟到出现复发迹象时，即一旦骨髓有复发迹象，在血中尚无大量幼稚细胞时可立即进行Allo-BMT,若血中已有大量幼稚细胞则再诱导缓解，达到CR2时进行移植。AML有del(5q)、-5、-7，Trisomy8等染色体异常者，化疗的长生存率很低，应在CR1期移植。对达到CR需2个以上诱导缓解疗程的AML因其远期疗效欠佳也应在CR1期进行Allo-BMT。儿童ALL的化疗效果很好，长生存率可达70%以上，故除有高复发危险因素，预期化疗效果差者外，不应在CR1期做BMT治疗。成人ALL有预后不良因素者，如诱导缓解达CR需4周以上，白细胞计数＞30×109/L,尤其有t (9；21),t (4；11)和t (8；14)染色体易位者化疗的长期生存率很低，均应在CR1期接受Allo-BMT治疗。复发的以及再次取得CR的急性白血病，不论是AML还是ALL，成人还是儿童都是Allo-BMT的适应症，因其疗效显著优于化疗，约1/3的CR≥2的患者经Allo-BMT可获得长期DFS。对那些从未取得CR的难治性白血病患者而言Allo-BMT是唯一长生存机会的选择，虽然移植相关死亡率较高，但其中15~25%的患者可望长生存。

表159-1  AML  Allo-BMT疗效

供者 HLA相同同胞其他供者
移植时病情 CR1          CR≥2 CR1             CR≥2
例数 3424          883 275             372
3年生存率 60%±2%       40%±4% 43%±7%          32%±6%
△ 根据IBMTR/ABMTR Newsletter 1999，7：6~7

表159-2  ALL  Allo-BMT疗效

供者 HLA相同同胞其他供者
移植时病情 CR1          CR≥2 CR1             CR≥2
例数 1549*       1511 337          844
3年生存率 52%±3%       42%±3% 44%±7%          33%±3%
*多为高危患者

HLA部分相同亲属及表型相同的无关供者供髓的Allo-BMT，因其GVHD发病率较高，移植相关死亡率也较HLA相同的同胞间BMT高些，故多用于CR≥2及复发难治的急性白血病患者。
Gluckman等分析了欧洲1979~1990年间经Allo-BMT治疗2年内未复发的急性白血病患者治愈可能性。在CR1期移植的AML和ALL长期无白血病生存率（LFS）分别为82%和88%，复发率分别为7%和8%，最晚复发时间分别在移植后6.6年和4年。在CR2~3期移植者，AML和ALL的LFS分别为81%和75%，复发率都是13%，最晚复发时间分别为3.7年和6.8年。以上结果说明，BMT后2年内未复发的急性白血病患者多数可能已治愈。

dr.qinan · 发表于 2012-11-22 20:34:36

2.慢性白血病
（1）.慢性髓细胞白血病（CML）这是一种迄今不能用化疗治愈的恶性病。干扰素治疗也只能使部分患者的慢性期有所延长，对CML无根治作用。异基因造血干细胞移植是目前唯一能治愈该病的方法，已在临床上广泛使用。CML在用Allo-BMT治疗的各种白血病中的比例由20世纪80年代初的14%增至90年代初的35%。Allo-BMT已成为CML的常规治疗，凡50岁以下有供髓者的患者只要没有BMT的禁忌症都应进行Allo-BMT治疗。Allo-BMT的疗效与移植时病情相关。据IBMTR 1995年报告，1699例在慢性期、385例在加速期和147例在急变期移植的3年LFS分别为57%±3%、41%±5%和18%±7%；复发率分别为13%±2%、26%±6%和58%±11%。在慢性期移植的疗效显著优于其他病期。慢性期移植前用羟基脲治疗的3年LFS（61%）又显著优于用马利兰（45%）治疗者。慢性期CML在确诊1年以内移植者的疗效最好。IBMTR最近统计了在1991—1997年间2830例CML在确诊1年以内移植者3年生存率为67%±2%，而在1年以后才移植者的1595例的3年生存率降至57%±3%。西雅图BMT中心报告325例在确诊1年以内移植者的8年生存率高达80%。他们还报告了36例50-60岁新诊断的CML患者，Allo-BMT的相关死亡率仅15%，5年生存率也在70%以上，故主张CML患者进行Allo-BMT治疗的年龄可放宽到60岁。EBMTG根据对3142例CML骨髓移植危险因素分析提出一个评分标准（见表159-3）。根据此标准统计，0-1分的5年LFS为60%，2分为47%，3分为37%，4分为35%，5分以上不足20%；移植相关死亡率随分值增高由0分的20%上升到5分的70%以上。脾切除对Allo-BMT的疗效无明显影响，预处理前加脾区放疗对长生存率的影响各家意见不一。有报告指出，移植前长期使用干扰素可增加致命性移植相关并发症，但最近德国学者的一项研究显示，如在移植前干扰素治疗已停用90天以上则对移植疗效无明显影响。

表159-3  CML Allo-BMT危险因素评分

供者来源* 病期诊断至移植（月）患者年龄供受者性别
同胞无关慢性加速急变 <12 >12 <20 20-40 >40 非女→男女→男
评分 0 1 0 1 2 0 1 2 1 2 0 1
* 均为HLA相合者

由于CML除造血干细胞移植外无其他根治方法，所以如无HLA相同同胞供髓，应积极寻找HLA表型相同的无关供者。无关供者的Allo-BMT虽GVHD发生率稍高，但在诊断1年以内移植者3年生存率达50%±5%，1年以后移植者为40%±4%。HLA表型相同或仅1个位点不同的亲属也可供髓。去除移植物中T淋巴细胞虽能有效防止GVHD发生，但移植后8年累计复发率可从21%增至65%，直接影响长生存率。移植后检测微量残留病显示，移植未经处理的骨髓在移植后测到bcr/abl融合基因并不一定预示复发，多数患者会逐渐转阴。但去T细胞的Allo-BMT及在加速期或急变期移植者，bcr/abl融合基因阳性多预示复发。为能尽早确定是否复发，应对患者定期检测，因为在复发早期，尤其复发限于分子遗传学水平时，输注原供者白细胞或停用预防GVHD所用的免疫抑制剂往往可逆转复发，使患者获长生存。
（2）.慢性淋巴细胞白血病（CLL）  这也是一种迄今不能用化疗治愈的恶性病。虽然Allo-BMT能治愈该病，但由于该病发病年龄大，很少有适于这一治疗者。EBMTG和IBMTR在1996年统计到70例B细胞CLL用Allo-BMT治疗。患者中位年龄43（21-58）岁，从诊断到移植的中位时间37（5-130）月。移植前43%的患者疾病处于进展状态，只有4%是CR。移植后76%达CR。5年生存率42%，其中有效病例为68%，无效病例只有25%。IBMTR最近又报告256例CLL患者，Allo-BMT后3年生存率为44%±7%。较年轻的CLL患者如在疾病早期进行Allo-BMT可望得到根治。
3.骨髓增生异常综合征（MDS）这是一组目前尚无满意治疗方法的恶性疾患。Allo-BMT可使23%-63%的患者获得长生存。西雅图BMT中心报告250例MDS经Allo-BMT治疗后的5年DFS为38.2%，复发率和非复发死亡率分别为17.9%和43.8%。疗效与移植时病情相关，MDS早期（RA，RARS）和晚期（RAEB，RAEB-t，CMML）患者的5年DFS分别为52.7%和27.6%。这与IBMTR最近统计1991至1997年间272例早期及745例晚期MDS的结果一致，其3年生存率分别为53%±7%和36%±4%。此外，疗效与细胞核型有关，染色体无异常或只有单一异常者DFS 44.7%，有≥3种异常或7号染色体异常者只有27.6%；与年龄也有关，<20、21-39、40-55岁的DFS分别为60.3%、40.6%和23.8%。治疗相关性MDS的疗效最差，据Witherspoon等报告，12例RA/RARS、18例RAEB和67例RAEB-t或AML的6年DFS分别只有33%、20%和8%；RA和RARS无复发，RAEB-t和AML的复发率分别为34%和58%。疗效差的主要原因是非复发死亡率全组高达78%。无关供者Allo-BMT治疗MDS的资料较少，IBMTR统计到314例，其3年生存率为23%±6%。对晚期MDS在移植前是否需先进行诱导化疗这一问题目前意见不一，有人认为即使诱导化疗能使50%患者取得CR，移植后生存率达50%，其总的生存率也只有25%，与不经诱导化疗直接进行Allo-BMT的疗效相同，故主张一旦诊为RAEB、RAEB-t、CMML后应尽可能早做Allo-BMT，只要患者年龄<55岁、内脏功能基本正常。
4、多发性骨髓瘤（MM）  该病的中位年龄在65岁左右，过去做Allo-BMT者较少，随着移植技术及支持治疗的改进，近年来有不少患者接受了这一治疗。据IBMTR的统计，在1991年至1999年间共有1003例MM患者进行HLA相同同胞的造血干细胞（采自骨髓或周血）移植，其3年存活率为39%±3%。Barlogie等报告268例MM患者移植后40%取得CR，1年死亡率约50%，4年平安生存率（event free survival，EFS）35%左右。移植前经历的化疗疗程少，对化疗敏感者的疗效优于多疗程化疗已产生耐药的患者。
5、恶性淋巴瘤由于放疗和化疗对淋巴瘤有良好疗效，BMT只用于复发难治病例。Allo-BMT后的复发率比较低，但移植相关死亡率较高，故恶性淋巴瘤多用ABMT。欧洲在1995年用异基因移植治疗霍奇金病（HD）仅16例、非霍奇金淋巴瘤（NHL）153例，而同期自体移植的病例分别为918例和2182例。
6、其它  尚有用Allo-BMT治疗多毛细胞白血病、髓样化生、原发性骨髓纤维化、恶性组织细胞病、真性红细胞增多症、特发性高嗜酸粒细胞综合征等恶性增殖性疾病成功的病例报告。

dr.qinan · 发表于 2012-11-22 20:35:03

（二）、用于治疗造血系统非恶性疾患
1、重型再生障碍性贫血（SAA）在20世纪70年代Allo-BMT治疗SAA的排斥率及移植相关死亡是影响疗效的主要原因。一旦发生排斥，虽有少数患者恢复自身造血功能，但多数死于骨髓衰竭。在Cy预处理方案中，加ATG可将排斥率降至5%以下。GVHD是另一个影响SAA长生存的因素，有≥II度急性GVHD者的长生存率只有40-45%。在预防GVHD方案中将长期单用MTX改为短疗程MTX加长疗程环孢菌素A（CSA）后，≥II度急性GVHD由50%降至不足20%。随着支持治疗、预处理方案、GVHD的防治等的改进，Allo-BMT治疗SAA的疗效不断得到提高。据IBMTR的资料，SAA在Allo-BMT后5年生存率于1976-1980、1981-1987、1988-1992年间分别为48%±7%、61%±4%和66%±6%。来自西雅图移植中心的资料显示这一趋势更为明显，移植后的生存率由20世纪70年代的45%提高到90年代的90%以上。疗效与患者年龄有关：<20岁（978例）与>20岁（776例）的3年生存率分别为74%±3%和65%±3%。移植前无输血史或输血少于10单位者的生存率优于有大量输血史的患者。SAA的病因不影响Allo-BMT的疗效。欧洲SAA协作组曾专门对此进行分析：790例原发性SAA的5年生存率56%，105例肝炎后SAA为54%，54例药物所致SAA为60%。
近年来免疫抑制治疗（immunosuppresive therapy，IST）对SAA也有良好疗效。如何选择BMT和IST目前意见不一，但多数学者认为Allo-BMT的远期疗效优于IST。西雅图移植中心在1978-1991年间用Allo-BMT治疗168例SAA，另227例因无供者接受了IST，2组的15年生存率分别为69%和38%，IBMTR统计了SAA在Allo-BMT后存活2年以上的1716例，其7年存活率高达94%±1%。最近日本学者报告一组17岁以下SAA患者的治疗结果，其中63例用IST治疗，37例进行Allo-BMT，10年生存率分别为55%±8%和93%±3%。Arranz等也指出，Allo-BMT和IST治疗的生存率虽相仿，但IST组中生存的患者约25%仍需治疗及依赖输血。IST的一个严峻问题是治疗后的克隆病发生率较高。欧洲SAA协作组统计了860例经IST治疗的SAA，其中42例相继发了恶性病：MDS 19例、急性白血病15例、NHL1例、实体瘤7例；在748例BMT病例中发生白血病2例，实体瘤7例。二组在实体瘤的发生率上无差别，但在MDS和白血病的发生率上有显著差别。西雅图移植中心对212例经Allo-BMT的SAA长生存者进行了长期随访，结果全部恢复正常造血，没有发生新的血液病。日本学者对儿童SAA治疗后MDS和AML的发生率进行了统计，119例接受IST的患儿发生率为22%±8.3%，值得注意的是其中62例在IST同时加用了G-CSF者发生率高达47%±17%，而48例BMT者无一例发生MDS或AML。
综合文献资料可以认为，凡年龄较轻，尤其不足20岁的SAA患者如有HLA相同同胞时应首选Allo-BMT，45岁以上患者可先用IST，无效后再考虑BMT。凡无同胞供髓的患者都应先用IST，因为无关供者的BMT的生存率（<20岁为46%±7%，>20岁为36%±12%）不能令人满意。
2、 Fanconi贫血据国际Fanconi贫血登记处调查，此类患者如不接受BMT治疗，40岁以后发生MDS或AML的危险性高达50%。Allo-BMT为该病提供了治愈机会。于1978-1992年间共有228例Fanconi贫血进行了Allo-BMT，对其中诊断时有染色体变化的199例进行分析，151例由HLA相同同胞供髓，48例由其他亲属或无关供者供髓。移植后同胞供髓组和非同胞供髓组的2年生存率分别为66%和29%。移植失败率分别为8%和24%，急性GVHD发生率分别为44%和46%。109例存活者中99例血象正常，91%存活者的Karnofsky积分≥90%。年龄≤10岁，预处理用小剂量Cy和ATG，GVHD预防用CSA，移植前血小板计数>26.5×109/L者生存率高。IBMTR最近公布了360例Fanconi贫血在1991-1997年间移植的结果：215例Allo-BMT的3年生存率为72%±7%，42例非HLA相同同胞的其他亲属供髓的3年生存率为32%±15%，而无关供者供髓的移植后3年生存率只有22%±9%。以上统计数字都提示：除HLA相同同胞移植外，其他供者移植的疗效都不太好。但最近意大利的一份报告显示，用HLA相合亲属BMT治疗Fanconi贫血的3年生存率达81.5%。他们认为，如无HLA相同同胞供者，选择HLA相合的其他亲属做移植效果也很好。
3、先天性纯红细胞再生障碍性贫血（Diamond-Blackfan anemia,DBA）此类病例很少。DBA协作组报告20例HLA相同同胞造血干细胞移植后5年生存率87.5%±11.7%，12例用其他供者的5年生存率只有14.1%±12.1%。因此，用非同胞供者的移植应慎重。
4、阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH） PNH用BMT治疗的病例较少，文献中只有零星报告。IBMTR从31个移植中心收集到57例，其中Syn-BMT2例、Allo-BMT48例、非HLA相同同胞供髓的7例。2例Syn-BMT经Bu-Cy预处理后移植成功，已分别生存8年和12年以上。48例Allo-BMT的5年生存率为56%，5例因移植失败或排斥后进行第二次移植者全部死亡。7例非同胞供髓的BMT也均以死亡告终。虽然最近Raido等报告7例PNH进行Allo-BMT全部存活，但对PNH患者做Allo-BMT治疗还是应慎重，除非伴有骨髓增生低下或已有向MDS发展的趋势。
5、地中海贫血纯合子β地中海贫血是一种进展性遗传病，除Allo-BMT外尚无其他治愈方法。意大利学者在这方面积累了大量经验。他们自1981年起在13年内为697例地中海贫血患者进行了Allo-BMT治疗，其中676例由HLA相同同胞供髓，21例由表型相同的父母供髓。预处理由于含TBI方案的移植相关死亡率较高，主要用Bu-Cy（Bu 14mg/kg，Cy 200mg/kg）方案，GVHD预防多单用CSA。结果502例（72%）治愈，141例（20%）死亡，54例移植物被排斥后又恢复原来病情，总生存率为80%。影响疗效的主要因素有3个：肝大、肝活检有门脉纤维化和移植前用螯合剂去铁治疗不正规。16岁以下患儿上述3项全无者移植后生存率和EFS分别达96%和90%，有上述2项因素者分别为86%和82%，上述3项因素都有者仅76%和53%。后者的较低生存率与移植后早期易并发心、肝并发症有关。如将预处理中Cy剂量减至120-160mg/kg，此类患者的生存率和EFS可分别增加到85%和68%。16岁以上成年患者的移植相关死亡率较高（36%），生存率和EFS分别为65%和63%。≥Ⅱ度急性GVHD的发生率16-28%，慢性GVHD发生率10~17%。移植4年后复查肝活检并与移植前相比，含铁血黄素沉着43%无变化，43%减轻，13%消失；门脉纤维化69%无变化，10%好转，10%消失，还有10%加重。近年来采用在BMT后静脉放血的方法减轻体内铁负荷。41例每间隔14天放血6ml/kg，平均治疗35±18个月。结果转铁蛋白增加，转铁蛋白饱和度、血清铁蛋白、肝内铁含量及转氨酶均显著下降。作者认为静脉放血治疗是安全的，应广泛用于地中海贫血BMT之后以减少体内铁负荷。香港学者用Allo-BMT治疗地中海贫血的DFS达85%，他们强调中国人地中海贫血移植前应用较强的预处理（Bu 16mg/kg，Cy 200mg/kg±ATG）能减少排斥，提高成功率。
6、镰状细胞贫血镰状细胞贫血用Allo-BMT治疗的病例很少，到1997年全世界所做的病例不足150例，这大概与此类儿童发生致命性并发症较少有关。欧洲学者于1994年报告42例较年轻（≤23岁）有症状尚无主要脏器损伤的镰状细胞贫血患者BMT的结果，供者除1例系父亲外，均为HLA相同的健康或镰状细胞性状携带者同胞。预处理以Bu-Cy方案为主，用CSA±MTX预防GVHD，41例存活。38例已治愈，治愈率达90.5%。慢性GVHD发生率14.2%。BMT成功的病例未再出现原有的中枢神经系统症状，发作性血管堵塞现象也完全消失,血红蛋白稳定，无溶血现象。美国学者于1996年又报告22例<16岁的镰状细胞贫血患者，Allo-BMT后4年生存率和EFS分别达91%和73%。专家们认为，年轻有供髓者的镰状细胞贫血患者应在脏器受损之前进行BMT治疗。
7、免疫缺陷病自1968年首例严重联合免疫缺陷病（severe combined immunodeficiency, SCID）经Allo-BMT治愈以来，Allo-BMT已成为此类患者的首选治疗。其治愈率可达90%以上。用HLA不全相合去除T细胞的BMT，2年生存率只有50%左右，但Bu-Cy预处理后移植不去T细胞的骨髓可将移植成功率提高到80%左右。
原发性免疫缺陷病（primary immunodefiencies,IDS）。欧洲学者对包括Wiskott-Aldrich综合症、T淋巴细胞缺陷、吞噬细胞病等149例IDS进行了BMT，结果满意，疗效与供受者之间的HLA相同程度有关。HLA相同同胞供髓，HLA表型相同或1个位点不同的生存率分别为60%、45.5%和38%。1985年10月以后由于抗感染及支持治疗的进步，上述3组的生存率已分别提高到81.5%、60%和47%。患者年龄在4岁以下者较好，疗效与病种无关。移植成功的病例免疫功能均获恢复。
8、其它尚有用Allo-BMT治疗血小板病，先天性无巨核细胞性血小板减少症、Chediak-Higashi病、代谢病如粘多糖（贮积）病、各种脂类沉积病等成功的病例报告。

dr.qinan · 发表于 2012-11-22 20:35:27

三、自体骨髓移植
自体骨髓移植（ABMT）主要用于造血系统恶性疾病及某些实体瘤，近年来也试用于治疗严重的自身免疫性疾病。由于周血干细胞动员和采集技术的不断完善，目前ABMT已逐渐被周血移植所替代。据IBMTR统计，在1998年二者病例之比为9：1。但在没有分离周血干细胞及冻存设备的地区，ABMT仍不失为一种简便可行的治疗方法。
（一）、急性白血病对那些应做Allo-BMT但无供髓者的急性白血病患者做ABMT治疗，其疗效是否优于化疗这一问题至今尚有争议。既有资料说明ABMT能改善ALL和AML的LFS，也有报告说ABMT的疗效并不优于化疗。Miggiano等在AML取得CR 8个月后做ABMT，5年LFS达70.6%，而同样的患者，即在CR 8个月后继续化疗，其5年LFS只有41.9%。Vignetti等报告儿童AML在CR2期进行ABMT的7年EFS也达到41.5%，他们认为ABMT是复发后的一种有效治疗。然而，Harousseau等把年龄在50岁以下，1~2疗程即达CR的原发性AML随机分组比较ABMT和强化疗的4年DFS，结果2组无显著差别，分别为48%±6%和42.5%±6%。成人ALL化疗后复发率较高，我们采用早期连续强化巩固治疗后再进行ABMT，3年DFS达68.5%±10.5%，复发率降至30.8%±12.5%。但也有文献资料显示ABMT与单纯化疗治疗ALL的结果相仿。这些差别均与各组病例较少，所选病例和治疗方法不同有关。欧美较大系列的统计可较客观地反映ABMT的疗效。据EBMTG于1992年提供的2072例急性白血病ABMT的资料，其8年LFS：AML CR1组为43%±3%，CR2组33%±3%；ALL CR1组41%±4%，CR2组为31%±3%。Rowlings等报告了南美洲于1988至1995年间自体移植（以ABMT为主）治疗急性白血病的疗效（见表159-4）。此结果与最近IBMTR公布的在1991至1997年间2514例自体移植治疗急性白血病的结果也相符合。在CR1期做ABMT的LFS不如Allo-BMT，但CR2组（尤其是AML）ABMT的疗效与Allo-BMT接近。EBMTG在1998年已把ABMT列为无供髓者的AML CR1，CR≥2；ALL标危CR2，高危CR1患者的常规治疗之一。西雅图移植中心在CR1期采髓冻存，一俟出现复发，再用冻存的的自体骨髓做ABMT，LFS达40%左右。影响CRI期ABMT后LFS的因素有（1）取得CR的快慢，40天内达CR者AML和ALL组分别为51%±3%和49%±4%，40天以上才CR者均只有35%±4%；（2）CR至ABMT间隔长短，<3月者AML和ALL分别只有23%±6%和29%±6%，3-6个月及>6个月者分别达44%±4%，40%±4%以及48±4%和49±5%。因此，ABMT不宜在取得CR后3个月之内做。AML用MFD净化虽对全组的复发率无影响，但如果统计含TBI预处理患者，则可见净化组的复发率（38%±5%）低于非净化组（54%±4%）。在CR 6个月以内及取得CR>40天组中亦可见净化组的复发率明显低于非净化组。ALL中T-ALL用单抗净化后复发率（26%±6%）也低于非净化组（40%±7%）。值得指出的是，急性白血病ABMT后2年内未复发者，75%以上患者可能已治愈。

表159-4 急性白血病自体造血干细胞移植的疗效△

白血病类型移植时病情例数 3年LFS 3年复发率
AML CR1 858 50%±4% 44%±4%
CR≥2 401 38%±5% 56%±6%
复发 144 12%±7% 83%±8%
ALL CR1 102 43%±12% 49%±14%
CR≥2 228 25%±6% 70%±7%
复发 27 17%±17% 76%±24%
△ ABMTR Newsletter，1996，3：9

（二）慢性髓细胞白血病在急变期移植冻存的慢性期骨髓虽可使多数患者再次进入慢性期，但维持时间很短。近年来有些学者通过化疗±干扰素治疗使慢性期CML骨髓中Ph阳性细胞显著减少乃至消失后采髓，或将骨髓在体外进行净化取得Ph阴性的干/祖细胞后再移植。这一治疗虽可使部分患者长时间维持Ph阴性造血，个别患者甚至bcr/abl融合基因亦转阴，但多数患者经过一段时间后Ph染色体又转阳性。此类治疗能否延长CML的慢性期从而延长CML患者的生存期还有待积累资料。
（三）恶性淋巴瘤 ABMT对高危及复发的恶性淋巴瘤有良好疗效，已被广泛用于临床。据统计，欧洲12个国家在1991年至1993年内用ABMT治疗的淋巴瘤有2985例，占ABMT总数的40%。
1.霍奇金病（HD）多数HD经一线治疗可以CR乃至治愈，这些病例不是ABMT的对象。少数患者一线治疗不能CR或CR后又复发者ABMT治疗可改善其预后。此类患者用放疗或化疗救治的5年DFS只有5-20%，多次复发及耐药者更差。Chopra等用BEAM预处理后用ABMT治疗155例预后不良的HD（原发耐药47例，PR 7例，1年内复发52例，第二次复发37例，第三次复发13例），移植相关死亡仅10%，5年无进展生存率（progress free survival，PFS）50%。为证明ABMT优于普通救治方案，英国的学者们对40例复发难治的HD进行了随机分组比较。20例用普通剂量BEAM（BCNU 60mg/m2，VP-16 300mg/m2，Ara-c 800mg/m2，Mel 30mg/m2），另20例用大剂量BEAM（BCNU 300mg/m2，VP-16 800mg/m2，Ara-c 1600mg/m2，Mel 140mg/m2）加ABMT。结果3年DFS化疗组仅10%，而ABMT组达53%，二组差异显著。有人观察到，复发时有体重下降、盗汗和发热等全身症状、结外病变和CR<1年为3项预后不良因素。3项全无，或有1项、2项、3项者ABMT后3年DFS分别为100%、81%、40%和0%。此外，瘤块>10cm，已经过三线以上治疗者ABMT的预后也较差。ABMTR最近统计了414例复发的HD，其中295例在首次复发期（R1），119例在CR2期进行ABMT（246例）或自体周血移植（112例）或ABMT加周血移植（56例）。中数随访46月，移植后100天的死亡率7（5-9）%，在R1期移植者56%达CR，复发率37%；在CR2期移植者复发率20%。3年DFS：R1组为46（40-52）%，CR2组64（53-72）%。对初次复发的HD是否ABMT这一问题的观点不完全一致。Armitage等认为，鉴于ABMT的相关死亡率已降至10%以下，ABMT对复发的HD的疗效又显著优于普通化疗，HD一旦复发，不论CR1期长短，均应及时采用ABMT治疗。
2.非霍奇金淋巴瘤（NHL）对一线治疗反应不良或CR后又复发的中/高恶度NHL患者，用普通救治方案2年生存率<5%，而ABMT可明显提高此类患者的生存率，疗效也与移植时病情相关。据欧洲一组近600例NHL的统计，ABMT时CR1、CR2，非耐药复发和原发耐药组移植后的长期DFS分别为67%、47%、29%、17%和18%。美国的一组报告也显示，移植时CR、PR和病情进展者的DFS分别为70%、62%和13%。由于耐药患者的长生存率低，故常规治疗只取得PR或复发的NHL应及时做ABMT，不要延迟到发生耐药后再做移植。对有预后不良因素的NHL也应考虑在CR1期进行ABMT治疗。Freedman等报告，他们选择III-IV期预计用普通治疗的DFS可能性<25%的弥漫性中/高恶度B细胞NHL，经诱导化疗后16例CR，10例获好的PR，用Cy-TBI预防处理后ABMT。结果无移植相关死亡，移植后亦不再治疗，21例长期持续CR，28月时DFS高达85%。最近他们又报告153例复发的滤泡性淋巴瘤，在Cy-TBI预处理后移植经抗B细胞单抗净化的自体骨髓，8年生存率和DFS分别达66%和42%。儿童NHL的治疗情况与成人相仿。法国学者报告一组儿童Burkitt’s淋巴瘤，一线治疗未CR和敏感复发的患者移植经单抗净化的自体骨髓，5年EFS分别为56.6%和48.7%，而原发耐药或耐药复发者均在1年内死亡。现在有不少学者认为，应把ABMT作为高危、复发的NHL的CR后的巩固治疗。CR1的患者一般状况好，其移植相关死亡率明显低于晚期患者，且瘤细胞尚未耐药，移植后的复发率较低。低恶度NHL病情进展缓慢，少有做ABMT治疗者。近年来有人对CR或PR<1年或向中/高恶度转化的预后欠佳的低恶度NHL做ABMT治疗，但病例数较少，尚属实验性治疗。
（四）多发性骨髓瘤（MM）。用一般化疗治疗MM的有效率为50%左右，但CR率不足10%。有人用VAMP（VCR、ADM、MP）数疗程，使骨髓中瘤细胞降至30%以下采髓保存。用Mel 200mg/m2预处理，ABMT后CR率达84%。在第一次ABMT后再做第二次ABMT可进一步提高疗效。由于用自体外周血干细胞移植不仅血象恢复快，而且移植物中污染的瘤细胞也较骨髓少，故近年来MM多用自体外周血干细胞移植。
第三节移植的并发症及其防治
骨髓移植治疗的安全性一直是人们关注的问题。随着对各种并发症的有效防治，移植相关死亡率已明显下降。目前在CR期进行ABMT的相关死亡率已下降到5%以下，Allo-BMT也降至10%左右，但无关供者及HLA不全相合者的Allo-BMT的相关死亡率仍达20-40%。

dr.qinan · 发表于 2012-11-22 20:35:54

一、预处理引起的非血液系统并发症
（一）消化道
大剂量化疗和放疗最常见的即刻反应就是恶心、呕吐。用5-羟色胺3受体拮抗剂，如枢复宁等能有效地减轻乃至消除此类消化道反应。口腔粘膜炎及溃疡很常见，严重者涉及食道和胃肠道，常常随粒细胞缺乏而加重。一般在移植2周后就逐渐减轻。如未继发真菌和疱疹病毒感染，多在3周左右痊愈。大剂量TBI患者在照射后可因放射性肠炎出现腹泻,一般用止泻药数日即愈。
（二）出血性膀胱炎
移植后近期发生的出血性膀胱炎主要与大剂量Cy有关。Cy的代谢产物丙烯醛从肾排出对膀胱粘膜有毒性作用，能引起粘膜充血、糜烂、溃疡和出血，严重者病变累及输尿管。发生率10-50%不等。迟发性出血性膀胱炎多见于Bu-Cy方案，除与大剂量Bu有关外，某些病毒感染可能在发病中起一定作用。出血性膀胱炎的临床症状为血尿伴尿痛、尿急等刺激症状，尿细菌及真菌培养阴性。血尿程度可从镜下血尿到肉眼血尿乃至血凝块堵塞尿道。Seber等分析208例出血性膀胱炎，其中92例为重型，占移植患者的5%。发生重型出血性膀胱炎的危险因素有II-IV度急性GVHD，预处理用Bu，移植时年龄10-30岁者比<10岁的多。巯乙磺酸钠（2-mercaptoethane sodium sulphonate，Mesna）能结合丙烯醛，减少其对上皮细胞的刺激作用，故可预防出血性膀胱炎。Mesna的总剂量为Cy量的160%，分4等分，在用Cy时及以后3、6、9小时使用。除Mesna外，强迫利尿和碱化尿液也很重要，24小时进液总量不应少于3000ml/m2，尿液要保持微碱。这种强迫利尿从给Cy前4小时起直至最后一剂Cy后2-3天。我们用以上方法预防出血性膀胱炎，其发病率不到10%。出血性膀胱炎一旦发生，其主要治疗方法是加强利尿，碱化尿液，必要时膀胱灌洗，多数患者能痊愈。但少数严重的迟发性出血性膀胱炎有时很难控制，甚至采用膀胱切除手术，死亡率可高达30%左右。
（三）肝静脉闭塞病（veno-occlusive disease，VOD）
肝VOD一般发生在BMT后3周之内，多数在移植后1-2周，发生率20%左右。主要病变为血管内膜下水肿、小叶中心充血、肝细胞变性、水肿、细胞碎片及纤维素堵塞中心静脉及窦状隙，严重者小叶中心广泛坏死、出血。临床症状有黄疸、肝大、腹痛，进行性体重增加、腹水,丙氨酸转氨酸（ALT）增高等，严重的病例发展至肝性脑病。西雅图移植中心提出的诊断标准为：BMT后20天以内有以下3项中的2项者,（1）黄疸（血清胆红素≥2mg/dl）,（2）肝大和右上腹疼痛,（3）腹水和/或不能解释的体重增加>2%。而巴尔的摩移植中心的标准为血胆红素≥2mg/dl，再加上以下3项中的2项：（1）肝大，常为疼痛性,（2）腹水,（3）体重增加5%以上。Carreras等将组织学证实的VOD与上述2种临床诊断标准比较，具备西雅图诊断标准2项者符合率只有60%，另40%为非VOD，但具备了3项者符合率达91%。巴尔的摩的诊断标准与组织学诊断符合率较高，也达91%。B超也有助于诊断。肝活检的诊断虽可靠，但VOD患者多伴消耗性血小板减少，活检有一定危险性。临床诊断时要注意与急性GVHD鉴别，后者黄疸往往同时有皮疹和腹泻，且腹水在急性GVHD、药物性肝炎、感染性肝损害较少见。非恶性血液病BMT后很少发生VOD，白血病则发生率较高，这可能与移植前多疗程强烈化疗及所用预处理方案较强有关。在白血病中用Bu-Cy方案，有肝病、年龄在20岁以上，一般状况差，移植前有真菌感染者肝VOD的发生率较高；而用Cy-TBI方案，静脉输注免疫球蛋白者发生率较低；ABMT的VOD发生率比Allo-BMT的低。
肝VOD的预防：主要减少高危患者发生VOD的因素，如推迟肝炎患者的移植，适当减少预处理中Bu剂量。近年来开展的非清髓性预处理可望能显著减少肝VOD的发病率。在药物预防方面有人用小剂量肝素（100u/kg/日）自输髓日起用30天，可将VOD从对照组的13.7%降至2.5%，但此结果未得到其他学者证实。前列腺素E1（PGE1）有抑制血小板聚集及激活溶栓作用。Gluckman等用PGE10.3/ug/kg/小时自移植前8天至移植后30天预防肝VOD，能显著减少VOD的发生率。这种预防方法在国内也被广泛采用。但应注意PGE1的毒副作用，如低血压、疼痛性肢端血管水肿，双侧对称性关节炎、疼痛性骨膜炎、皮肤大疱等。我们按上述剂量的PGE1预防肝VOD，结果有少数患者并发了严重出血。复方丹参注射液对肝VOD也有一定的预防作用。
肝VOD一旦发病，主要是对症和支持治疗，其中水盐平衡尤为重要。70-85%的患者在发病后15-20天好转，轻、中、重度肝VOD的死亡率分别为9%、23%和98%。血胆红素有预后意义。西雅图移植中心报告，在20天之内血胆红素>15mg/dl者只有19%的患者活过100天。另一组资料显示，血胆红素<9mg/dl的19例中18例存活，而>15mg/dl的25例仅1例存活。多脏器衰竭是肝VOD的主要死亡原因，其中肝性脑病者几乎全部死亡。Baglin等首先用重组的组织纤溶酶原激活剂（rtPA）50mg/日滴注3小时，连续4天治疗肝VOD成功后，rtPA一度被看作肝VOD最有效的治疗药物。但Bearman等在用rtPA治疗42例VOD后发现疗效并不满意，42例中只有12例有效，30例无效；且用rtPA治疗伴有致命性出血的危险，并指出有脏器功能障碍者不宜用此药治疗。最近Chopra等用defibrotide治疗VOD取得良好疗效。Defibrotide是一种多脱氧核苷酸（polydeoxyribonucleotide），具有抗血栓、抗缺血和溶血栓的作用。他们共治疗40例，每日10-40mg/kg，完全有效22例，该药无严重毒副作用。对该药的进一步评价正在进行中。
（四）间质性肺炎（interstitial pneumonitis，IP）
IP多发生在移植后100天以内，找不到病原菌者为特发性IP，主要与肺部受照量过大有关。1次照射10Gy，剂量率>10cGy者IP的发生率可达65%。把肺部受照量降至8Gy以下，IP的发生率明显下降。既往有胸部放疗史者用Cy-TBI预处理后IP发生率为32%，而用Bu-Cy预处理者只有5%。此外，患者年龄在20岁以上，CML、II- Ⅳ度急性GVHD及有慢性GVHD的患者IP发生率也高。特发性IP的临床症状为干咳，呼吸困难，低氧血症。胸片可见双侧对称性广泛肺浸润。治疗主要用大剂量皮质激素类药物以及吸氧等对症治疗。
（五）其它
用大剂量Bu处理有显著皮肤色素沉着。Bu能通过血脑屏障、脑脊液中的药物浓度与血浆相同。部分患者可出现震颤乃至癫痫样发作等中枢神经系统的毒副反应。故用Bu期间，应服用抗癫痫药如苯妥英钠等。TBI时可出现腮腺肿大及一过性胰腺炎，TBI前给5-10mg地塞米松有减轻放疗反应的作用。大剂量Cy（>200mg/kg）可引起心肌坏死，出现难以控制的心力衰竭。脱发是普遍现象，绝大多数以后能恢复，但有少数患者头发再生不良。影响头发再生的因素有大剂量Bu、慢性GVHD和头颅放疗史。

dr.qinan · 发表于 2012-11-22 20:36:39

六）预处理的远期并发症
白内障是TBI患者常见的后期并发症。如晶体未加屏蔽，一次性TBI 10Gy，6年后白内障的发生率高达80%，在TBI后2、5及10年需外科手术治疗者分别为5%、39%和58%。FTBI或减低剂量率可使白内障发生降至30%左右。单用Cy者白内障发生率在20%以下，Bu也可引起白内障，其发生率约20%。患慢性GVHD用皮质激素治疗者白内障发病较快。
儿童生长发育延迟常见于用Cy-TBI和Bu-Cy预处理者。TBI可损伤下丘脑垂体，导致生长激素（GH）不足，其发生率与颅脑累计受照剂量有关。TBI 10GY患儿有颅脑照射史者90%缺乏GH，而无颅脑照射史者只有40%。由于GH不足，此类患儿往往无青春期生长加速的表现。FTBI可减轻此类副作用，单用Cy预处理的患儿生长发育正常。Bu对生长的影响各家资料不一，有人报告Bu和Cy-TBI一样影响患儿生长，但有的报告资料显示Bu不影响生长。
单用Cy的儿童性腺发育正常，但TBI能影响儿童腺性发育及损害成人的性腺功能，常造成性腺的不可逆损伤。我们动态观察了Cy-TBI前后的性激素变化，其结果与国外报道基本一致。所有女性患者BMT后均长期闭经。血中促黄体生成素（LH）和促卵泡刺激素（FSH）水平增高，而雌二醇（E2）水平下降。在TBI数年后少数恢复月经者均为25岁以下的患者，男性患者睾丸酮水平下降到正常低值，FSH和LH则增高，多无精子生成。虽有极少数患者TBI 6-8年后能恢复精子生成，但绝大多数经TBI预处理的患者终生失去生育功能。故对未婚或尚未生育的青年患者可根据其愿望在TBI前冻存其生殖细胞。由性激素紊乱引起的症状可采取激素替代治疗。
甲状腺功能异常主要见于单次TBI 10Cy者，其发生率（>30%）显著高于分次TBI（15%左右）。我们检测了成人TBI前后的TSH、T3、T4、FT3、FT4水平。TBI前均正常。移植后约30%患者发生异常，其中大多数属代偿性甲状腺功能减退。头部接受过放疗的患者再给以TBI易发生甲状腺功能异常。单用Cy或Bu-Cy预处理基本不影响甲状腺功能。
继发肿瘤也是BMT后期的一个重要问题。最近Curtis等统计了IBMTR和西雅图移植中心19220例BMT，其中Allo-BMT占97.2%，Syn-BMT2.8%。有3200例存活5年以上，共发生恶性肿瘤80例，移植后10年累计发生率为2.2%，15年为6.7%，肿瘤种类主要是黑色素瘤，口腔、肝、中枢神经系统、甲状腺、骨和结缔组织等的肿瘤。发生恶性肿瘤的危险因素有年龄（移植时<10岁的儿童危险性最高），大剂量TBI，慢性GVHD（与鳞状细胞癌有关），基本病（白血病患者高于淋巴瘤及SAA患者）。有关自体移植后实体瘤发生率的资料较少。有限的病例显示其发生率自0.9%至3%不等。
MDS/急性白血病在异基因移植中罕见，主要见于恶性淋巴瘤自体造血干细胞移植（ASCT）之后。综合文献资料，从移植到确诊间期为2-9年，6年累计发生率为13.5%±4.8%至18%±9%。周血移植发生率（31%±33%）高于骨髓移植（10.5%±12%），年龄在35岁以上者发生率高。
移植后淋巴增殖性疾病（post-transplant lymphoproliferative disorders，PTLD）多为B细胞PTLD。移植后4年发生率为1.6%，多发生在移植后5个月之内，与免疫功能低下及EB病毒感染有关。危险因素依次为去T细胞，HLA不合，用ATG预处理及预防GVHD，基本病为免疫缺陷等，去T细胞移植PTLD发生率比不去T细胞的移植高12倍。免疫缺陷患者移植去T细胞的HLA不相合的骨髓，移植后4年PTLD发生率高达64.8%±17.7% ，而移植不去T细胞的HLA相合的骨髓，PTLD的发生率只有0.9%±0.2%。
二、植物抗宿主病（graft versus host disease，GVHD）
GVHD是Allo-BMT后的一个极为重要的并发症，由其直接或间接引起的死亡占移植后死亡率的50%。供者和受者的组织相容性复合物抗原性不同是发生GVHD的根本原因。
（一）急性GVHD
急性GVHD发病必须具备以下3个条件：①移植物中含有免疫活性细胞，即成熟的T细胞；②受者必须表达供者所没有的组织抗原，主要是白细胞抗原（HLA）；③受者免疫系统已被大量放/化疗所破坏，不能产生有效的免疫反应破坏移植物。
在急性GVHD的发生过程中，各种细胞因子起重要作用。Ferrara等提出的细胞因子风暴（Cytokine storm）学说已被动物实验所证实，并为临床学者们接受。按此学说，急性GVHD的发生可分为3个阶段。第1阶段为预处理所用的放/化疗损伤和激活受者组织（包括肠粘膜、肝及皮肤）。激活的受者细胞分泌大量炎性细胞因子（TNFα和IL-1），这些细胞因子增强黏附分子（ICAM-1，VCAM-1）和MHC抗原的表达，活化更多巨噬细胞产生大量细胞因子。第二阶段为供者T细胞被受者的异种抗原（Alloantigen）激活。MHCⅡ类抗原（HLA-DR，DP，DQ）激活CD4＋T细胞，MHCⅠ类抗原（HLA-A，B，C）激活CD8＋T细胞。这些被激活的T细胞分化为CD4＋Thl和CD8＋Tcl细胞，分泌产生IL-2和IFN-γ，导致T细胞克隆性扩增，诱导CTL和NK细胞反应并激活单个核巨噬细胞。第3阶段为效应阶段，供受者的单核细胞及巨噬细胞分泌TNFα和IL-1单独或与CTL和NK细胞介导的细胞毒作用协同引起受者靶组织的损伤，损伤的组织又释放细胞因子，如此形成恶性循环。内毒素通过被预处理损伤的肠黏膜进入血中可成为第二次刺激，进一步增加细胞因子，加重组织损伤。虽然人类急性GVHD发生中的细胞因子网络的作用尚未完全清楚，但有些临床资料与动物实验是相符的。如Allo-BMT后早期血清中TNF水平很高者，急性GVHD死亡率也较高，在移植后90天内TNF正常者，80%长生存；对患者严密隔离及进行肠道消毒，以减少内毒素通过肠粘膜进入血中有减轻和延迟急性GVHD发生的作用。Syn-BMT和ABMT的患者偶有因免疫功能紊乱而发生急性GVHD者，此类GVHD都较轻，常是自限性的。
1. 症状  GVHD造成的组织损伤是广泛的，但临床表现主要在皮肤、肠道、肝脏、免疫及造血系统。发病时间在Allo-BMT后100天之内，多在移植物植活之后，发病越早往往病情越重。皮疹常常最早出现于手掌、足底及头颈部，然后扩散至其他部位。从细小皮疹，斑丘疹发展至全身性红皮病，严重者形成大疱乃至表皮剥脱。消化系主要表现为持续恶心、腹泻、腹痛，严重者血便、肠黏膜脱落、肠梗阻。肝内小胆管炎导致黄疸，伴碱性磷酸酶显著增高，肝细胞酶亦可增高。已恢复的血象又可下降或迟迟不能达到正常。由于免疫功能低下，此类患者常合并严重感染。临床评估急性GVHD的轻重程度主要依据皮肤、肠及肝脏3方面症状的轻重。1994年初，欧美骨髓移植专家根据12个大的BMT中心及2个BMT登记处提供的8249例Allo-BMT资料，对过去沿用了20多年的分级标准进行了审议。会议建议把持续恶心列入肠道分级标准中，会议推荐的急性GVHD分级标准见表159-5及159-6。

表159-5  急性GVHD的器官受损严重度

严重度皮肤（体表%）肝（胆红素/dl）肠（腹泻ml/d）
1+ 皮疹<25% 2~3mg >500ml或持续恶心
2+ 皮疹25~50% 3~6mg >1000ml
3+ 皮疹>50% 6~15mg >1500ml
4+ 全身皮疹伴大疱 >15mg 严重腹泻，腹痛±肠梗阻
注：1.血胆红素升高如有其他原因则下调1级
2.腹泻量分级仅适于成人，如有其他原因则下调1级
3.持续恶心应有胃、十二指肠GVHD的组织学证据

表159-6 急性GVHD的严重度

分级器官损伤严重度
皮肤                肝                   肠
Ⅰ    1~2+                0                   0
Ⅱ 3+或                1+或                1+
Ⅲ 3+或                2~3+或             2~4+
Ⅳ△ 4+或                4+或                2~4+
△可包括脏器受损虽较少，但一般状况极差的患者

在这之后，IBMTR又回顾性总结了2129例成人白血病Allo-BMT后急性GVHD与预后的关系。他们发现，现行的急性GVHD临床分级标准虽大致与预后一致，但在同一严重度中差别较大。例如，同为Ⅰ度急性GVHD，其中皮损1级者的治疗相关死亡率（TRM）的相对危险性（RR）和治疗失败的RR（分别为0.84和0.85）显著低于皮损达2级者（1.83和1.17）；又如同为Ⅱ度急性GVHD，皮损≤2级者TRM和治疗失败的RR分别为1.67和1.11，而皮损达到3级者，虽肝和肠的损害只有1级，其TRM和治疗失败的RR分别高达3.9和1.95。在总结病例的基础上，IBMTR提出了急性GVHD的严重性指数（severity index），其标准见表159-7。该指数与预后密切相关：TRM的RR在无GVHD，和有急性GVHD的A，B，C，D组分别为1.0，0.84，1.9，4.34，和11.9；复发的相对危险性分别为1.0，0.81，0.71，0.7和0.57。急性GVHD严重性指数与现行临床分度的关系见表159-8。
结合病史及临床表现，急性GVHD的诊断并不难，但也要注意与药疹、预处理所致肝损害和病毒性肝炎相区别，必要时可通过活检确诊。

表159-7 IBMTR的急性GVHD严重性指数标准

严重性指数皮肤损害肝损害胃肠损害
严重度体表% 严重度胆红素（umol/L）严重度腹泻量（ml/日）
A 1 <25% 0 <34 0 <500
B 2 25%~50%或 1~2 34~102 1~2 550~1500
C 3 >50%或 3 103~255或 3 >1500
D 4 大疱或 4 >255或 4 严重腹痛和肠梗阻

表159-8 急性GVHP严重性指数与临床分级关系

严重性
指数器官受损严重度现行的严重度分级 TRM
RR 治疗失败
RR
0 0 0 1.0 1.0
A 皮损1级，肠损0，肝损0 Ⅰ 0.84 0.85
B
皮损 ≤2级，肠和/或肝损≤1级 Ⅱ 1.67 1.11
皮损2级，肠损0，肝损0 Ⅰ 1.83 1.17
皮损，肠和/或肝损≤2级 Ⅲ/Ⅳ 2.5 1.43
C 皮损3级，肠和/或肝损≤1级 Ⅱ 3.9 1.15
皮损，肠和/或肝损≤3级 Ⅲ/Ⅳ 4.71 2.41
D 皮损，肠和/或肝损≤3级 Ⅳ 11.9 5.69
TRM：treatment related mortality
RR:relative  risk

由于供者和受者之间组织相容性程度不同，移植物中含T淋巴细胞数量，供者是否已经同种免疫致敏、年龄、预处理方案及预防GVHD方案等的不同，急性GVHD的发生率自10%至80%以上不等。中至重度急性GVHD的发生率随HLA不相合的程度而增高。据IBMTR的资料，移植HLA相同或1个、2个、3个位点不同的骨髓，≥II度急性GVHD的发生率分别为38%、68%、77%和85%；移植HLA表型相同的无关供者骨髓的发生率显著高于基因型相同的同胞骨髓。此外，年龄>40岁、TBI>12Gy，经产妇或有输血史的女性供者给男性受者等急GVHD的发生率较高。
2、预防根据急性GVHD发生机理，预防可从两方面入手，即抑制供者淋巴细胞功能及减少炎性细胞因子的产生。前者又可分为药物法（使用免疫抑制剂）和细胞法（去除移植物中T淋巴细胞）二类。
（1）免疫抑制剂药物
①、甲氨蝶呤（MTX）和环孢菌素A（CSA）。MTX移植后第1天15mg/㎡，第3、6、11天10mg/㎡，以后每周1次直至102天。这种单用MTX的预防方法目前已被淘汰。CSA是目前应用最广泛的免疫抑制剂。其主要作用于T细胞，特别在T细胞激活阶段，包括处于增殖和产生淋巴因子时，能选择性抑制T细胞释放IL-2和阻碍CTL表达IL-2受体。CSA用于预防急性GVHD的方法:1.5mg/kg、iv、1/12小时，从移植前1天开始直至能口服时改为6.25mg/kg，1/12小时，口服至移植后50天，以后每周减5%至6个月时停用。不少资料证明，CSA与短疗程MTX（MTX只用前4剂）联合使用对急性GVHD的预防作用优于单用CSA。西雅图BMT中心比较了CR1期Allo-BMT的AML患者单用CSA，单用MTX和二药联用预防急性GVHD的效果如下：≥II度急性GVHD的发病率分别为43%、48%和28%；4年非复发死亡率分别为53%、50%和42%。IBMTR统计2286例在CRI期移植的急性白血病和在慢性期移植的CML患者单用CSA或联合MTX的预防效果。AML和ALL的急性GVHD发生率联合组少于单药组，但慢性GVHD、IP、移植相关死亡率、复发率及LFS均无差别，成人CML的急性GVHD、IP、移植相关死亡率联合组均优于单药组。SAA在Allo-BMT后单用CSA预防即可，加MTX并不改善患者生存率。CSA的主要毒性在肾脏。用药期间应根据血药浓度调整用药量，如无条件测血药浓度，则每周至少查2次血清肌酐，当肌酐量增加1倍时就应减量，达到177mol/L时应停药。Aeder等将头2周的CSA用量减少50%，以后再用常规剂量CSA可减少肝毒性而不影响预防急性GVHD的作用。我们采用CSA标准剂量的2/3量，即开始用量为1.0mg/kg、iv、1/12h至能口服时改为4mg/kg、1/12h，结合短疗程MTX，≥II度急性GVHD的发生率也较低。最近瑞典学者报告，他们用的CSA剂量更小，每日仅1mg/kg、iv联合短疗程MTX，如无GVHD，2个月后即停药。结果I-II度急性GVHD为78%，高于用5-7.5mg/kg的患者，但III-IV度急性GVHD发生率2组相同；复发率（26%）低于对照组（53%）；3年RFS为58%，而对照组为43%。
②  Tacrolimus（FK506）。这是1984年发现的一种大环内酯物，其结构虽与CSA不同，但二者作用机理相似，也能抑制T淋巴细胞活性，抑制细胞介导的免疫反应，抑制淋巴细胞因子（IL-2）的合成和释放。该药最先用于器官移植，20世纪90年代中期方逐渐用于造血干细胞移植的急性GVHD预防。动物实验及临床治疗的初步结果均证实FK506对急性GVHD有预防作用。美国的一个多中心组III期临床研究，于1998年报告了165例用FK506（0.03mg/kg，iv）、164例用CSA（3mg/kg，iv）预防急性GVHD的结果。2组均与短疗程MTX联合。结果：FK506组II-IV度急性GVHD为31.9%，显著低于CSA组的44.4%，其中III度急性GVHD分别为13.3%和17.1%；慢性GVHD FK506组（55.9% ）略高于CSA组（49.4%），但广泛性慢性GVHD前者只有54%，而后者高达75.9%。总生存率FK506组（46.9%）不如CSA组（57.2%）；但若去除晚期患者（CML的急变期及急性白血病未CR），则2组相仿（分别为62.4%和63.6%）。该研究认为FK506对II-IV度急性GVHD的预防作用优于CSA，但2组生存率无差别；至于晚期患者用FK506的不良效果还需进一步观察。Woo等专门比较了FK506和CSA的毒副反应，2组均与甲基强的松龙合用。FK506组需抗高血压治疗者较CSA组少，分别为32%和59%；重症VOD较少，分别为3%和13%。但FK506组需胰导素治疗者（34%）比CSA组（10%）多；高钾血症也较多（38%比21%）。肾毒性、神经毒性、溶血性尿毒性综合征的发生率2组无差别。有人将与FK506联用的MTX量减少至5mg/㎡，也取得了良好的预防效果。24例HLA表型相同的无关供者的BMT，III-IV度只有17%。在1998年举行的FK506专题研讨会上，专家们一致认为，FK506对急性GVHD有良好的预防作用，在减少GVHD的同时不增加复发率、排斥率、感染及淋巴增殖性疾病；FK506的用量为每天0.03mg/kg（按理想体重计），由移植前一天早晨或前二天的晚上开始，改口服时按静脉用量的4倍，分2次服用；血药浓度宜控制在10-20ng/ml，>20ng/ml则肾毒性明显增加，在用药开始后24-48小时就应监测血药浓度，以后每周至少3次，出院后每周1-2次，开始减量后即可停测；FK506应与小剂量MTX联用。
③ 骁悉（mycophenolate mofetil，MMF）这是一种用于造血干细胞移植不久的新的免疫抑制剂，其水解产物麦考酚酸选择性抑制次黄嘌呤核苷酸脱氢酶，阻断鸟嘌呤的合成途径从而抑制T、B淋巴细胞增殖。动物实验显示在预防急性GVHD方面MMF与CSA有协同作用。Bornhauser等在CSA基础上在移植后1-14天加MMF 2g/日，口服。14例Allo-HST与另15例用CSA加MTX作比较。2组患者均植入成功，≥II度急性GVHD发生率分别为46.5%和60%，显示MMF与CSA联用能减少≥II度急性GVHD。Kiehl等报告7例无关供者的移植（其中2例HLA不全相同）患者，在CSA和强的松基础上加MMF 1.0g，2/日，自移植当日至移植后21天，以后改口服至60天。7例中仅3例发生≥II度急性GVHD。该作者认为MMF对预防急性GVHD是有效的，但每日2g之用量是否已足尚需进一步研究。国内黄河等报告，在经典的CSA加短疗程MTX基础上加MMF，其用量只有每日1g，且在造血恢复阶段将用量减至0.5g/日，在白细胞严重波动期间只用0.25g/日，12例无关供者的BMT中仅3例发生≥II度急性GVHD。
MMF口服吸收良好，生物利用度较高，个体差异较小，故一般不需测血药浓度。目前主要用于无关供者或HLA不全相同的移植，但病例较少，需积累更多资料才能对该药的用量及需用时间作出结论。
④ 皮质激素类药物。过去曾用大剂量甲基强的松龙预防急性GVHD，但常并发严重感染。目前多用较小剂量，常与CSA等免疫抑制剂联合使用。西雅图移植中心最近报告62例CSA与甲基强的松龙（MP）预防GVHD，并与另60例单用CSA者作比较。在移植后7 天起用MP 0.5mg/kg/日，于移植后15天增至1.0mg/kg/日，29天时开始减量,至72天时停用。结果联合组II-IV度急性GVHD（60%）略少于单药组（73%），但Ⅲ-Ⅳ度急性GVHD 2组无差别，分别为34%和40%。慢性GVHD发生率联合组（40%）高于单药组（20%）。总生存率2组无差别。目前皮质激素类药物与CSA等免疫抑制剂联用主要用于无关供者的移植。
（2）清除移植物中的T淋巴细胞。大量资料显示，完全清除移植物中的T细胞能有效预防急性GVHD，但伴之而来的是移植物的排斥率和基本病的复发率增高，因而生存率得不到改善，这在CML尤为明显。近年来一些学者致力于研究清除T细胞中的某些亚群，以期达到防止急性GVHD，排斥率又不升高。Soffier等用T12单抗加补体去除CD6+T细胞，移植后不再用免疫抑制剂，41例Allo-BMT的≥II度急性GVHD发生率只有15%，4年复发率25%、生存率达71%。去T细胞移植现在主要用于无关供者的移植。Jansen等用于单抗去除移植物中94.1%±3.2%的CD4+细胞和97.0%±5.1%的CD8+细胞，移植后用CSA。在15例无关供者的移植中只有4例发生急性GVHD，且其中只有1例达到III-IV度。作者认为，去除大部分CD4+及CD8+T细胞联合CSA能减少急性GVHD发生率和严重性。在单倍体相同亲属的移植中，有人用体内外结合的方法去除T细胞也取得了良好效果。他们先用抗T细胞单抗（T10B9-1A-31）处理移植物，在移植后5-10天再在体内用抗CD5单抗（H65-RTA）免疫毒素。在40例单倍体相同的BMT中>I度急性GVHD为36%，其中III-IV度仅19%；显著低于对照组的100%和92%。也有人在预处理期间给受者抗T细胞抗体，如Ringden等在移植前5天至1天用ATG 2-5mg/kg/日，或OKT3 5mg/日，移植后再按常规用CSA加短疗程MTX。132例HLA表型相同的无关供者移植（118例BMT，14例周血移植）后≥II度急性GVHD 23%，5年生存率达49%。之后，他们还比较了3种抗T细胞抗体，即ATG、TMG（thymoglobnlin）和OKT3，≥II度急性GVHD发生率分别为25%、12%和43%；无复发生存率分别为61%、40%和37%。德国学者Finke等最近报告55例无关供者BMT，在预处理期间用ATG 20-30mg/kg，连用3天，也得到了类似效果。这些学者认为，在移植前用大剂量ATG联合移植后的免疫抑制治疗能降低无关供者移植后严重GVHD的发生率。
在减少炎性因子产生方面，有人发现角化细胞生长因子（Keratinocyte growth  factor，KGF）能减少TNFα和脂多糖(LPS)；IL-1能增强胃肠粘膜屏障，减少内毒素进入血中。但这些资料都是实验的初步结果，还有待临床上进一步证实。
3、治疗对重度急性GVHD迄今尚无满意的治疗方法，III-IV度急性GVHD的死亡率高达69%±5%和97%±3%。皮质激素类药物仍是治疗急性GVHD的首选药物。大剂量甲基强的松龙（MP，20-60mg/kg）对急性GVHD虽有效，但死于严重感染者较多，而且复发率也较高。西雅图移植中心用MP 2mg/kg/日至少14天，然后逐渐减量。共治疗456例≥II度急性GVHD，结果CR20%、PR27%。在减药过程中如GVHD复发，再加大剂量多数仍有效。最近意大利学者比较MP 2mg/kg与10mg/kg治疗的效果，在急性GVHD的早期治疗中10mg/kg/日的效果并不优于2mg/kg/日组，也不能防止向III-IV度发展。他们认为用MP 2mg/kg/日治疗5天如无效就应改变治疗，此类患者的死亡率可高达46%。
未用CSA预防者可用CSA治疗急性GVHD，其疗效与皮质激素类相似：CR21%、PR22%。至于FK506对急性GVHD的疗效，尚在观察中。最近西雅图移植中心报告了53例因CSA治疗无效或因肾毒性、溶血性尿毒性综合征（HUS）改用FK506的结果。FK506的用量为静脉0.03mg/kg/日，口服每日0.12mg/kg。结果19例III-IV度急性GVHD CSA无效者只有2例有效；11例因神经毒改用FK506者中8例解决了神经毒性，3例部分有效；11例因HUS改FK506者，仅1例有效；FK506的副作用有肾毒性（34%），神经毒性（15%）和HUS（9%）。共有9例存活，其中包括6例因CSA毒性换药者。由以上资料可见，因神经毒性换FK506者疗效较好，而难治性急性GVHD和HUS患者将CSA改为FK506有效者很少。也有人报告，在发生急性GVHD之后14天内用FK506的疗效（86%）优于14天以后用药（13%）者。目前，一般主张用FK506作预防者，发生急性GVHD后若血药浓度已达到要求，则不宜再加量，应首先用皮质激素类药物。用CSA预防者可改用FK506治疗。总的说来，耐激素的急性GVHD用FK506的有效率不足20%。
ATG的疗效较差，CR11%、PR12%，且继发感染较多。用抗T细胞单抗，如OKT3、CD5免疫毒素等治疗耐激素的GVHD，虽大多有效，但疗效短暂，复发率和感染率均较高，且易继发淋巴增殖性疾患。Heslop等用CBL-1（一种识别激活的T细胞，B细胞和NK细胞的单抗）治疗10例III-IV度的急性GVHD，5例CR，4例PR。但这9例中2例复发，4例死于感染，只有3例存活。有人用抗IL-2受体单抗（BT563）治疗15例耐皮质激素的≥II度急性GVHD的儿童患者取得满意疗效，11例CR，2例PR。但成人疗效较差，只有半数患者有效。有人用抗IL-1受体拮抗剂（IL-1Ra）治疗耐皮质激素的急性GVHD，16例中10例症状改善，有效者血中单个核细胞的TNFα的mRNA水平下降。Herve等用抗TNFα抗体治疗19例III-IV度急性GVHD，这些患者对一线治疗及抗IL-2受体单抗治疗均无效，结果无1例CR，14例PR，5例无效。该抗体能明显改善肠道及皮肤症状，但停药后多数复发，远期效果差。最近有人报告用daclizumab（一种抗IL-2受体α链的抗体）治疗耐皮质激素的重症急性GVHD，12例中6例有效，在用药过程中也易发生感染。以上这些单抗用的病例均较少，目前只用作二线治疗，其确切疗效尚难肯定。

dr.qinan · 发表于 2012-11-22 20:37:05

（二）慢性GVHD
这是Allo-BMT后期的主要并发症和主要死亡原因。慢性GVHD多发生在移植100天之后，既可由急性GVHD迁延而来，也可在急性GVHD治愈后发生，有些患者无急性GVHD病史。据一组统计资料介绍，无慢性GVHD和有慢性GVHD的后期死亡率分别为6%和22%。发生率和供受者间HLA相合程度有关。Sullivan等对1431例BMT患者统计结果：HLA相同同胞，HLA不全相同亲属和无关供者供髓的慢性GVHD发生率分别为33%、49%和64%；发病的中位时间分别为201、159和133天。在HLA相同同胞供髓的BMT中，发病随年龄增长而增高，1-9岁，10-19岁，20-49岁和≥50岁的发生率分别为13%、28%、42%和46%；但在HLA不全相同的亲属或无关供者的BMT中，各年龄组的发生率无显著差异。有≥II度急性GVHD者慢性GVHD的发生率高。18岁以下无≥II度急性GVHD者发生慢性GVHD的危险性只有10%±5%，18岁以上者为31%±12%，而有重度急性GVHD者不论年龄大小均高达70%±8%。周血移植后的慢性GVHD的发生率高于BMT。
1、症状类似硬皮病、干燥综合症、系统性红斑狼疮、原发性胆汁性肝硬化、扁平苔藓和嗜酸性肌膜炎。各脏器受累的频率以皮肤最高；其次是肝脏和口腔，约70%；半数患者有眼部病变；其他依次为肠、肌膜、肺、食道、浆膜等；有些患者血小板减少。根据病变范围将慢性GVHD分为局限性和广泛性2种。有以下1项或2项均为局限性：（1）局限性皮肤损害；（2）慢性GVHD引起的肝功受损。有广泛皮肤损害或上述2项中任何1项再加上以下4项中任何1项即为广泛性慢性GVHD：（1）肝活检有明显的慢性活动性肝炎，坏死或硬化；（2）眼干燥症；（3）唾液腺受损或口腔粘膜活检示有受损；（4）其他任何内脏受损。
2、预防迄今尚无有效的预防方法。据皮肤活检对亚临床患者进行免疫抑制治疗并不能阻止病情发展。用胸腺因子及免疫球蛋白预防均无效。反应停不仅不能预防慢性GVHD，反而降低总生存率。有人注意到慢性GVHD往往在CSA减量后发生，故主张延长CSA的使用时间，但这一措施能否减少慢性GVHD尚有不同意见，况且慢性GVHD有减少恶性病复发的作用。
3、治疗强的松联合CSA是慢性GVHD首选治疗。强的松每日1mg/kg ，CSA每日10mg/kg，分2次口服。治疗2周后如病情无进展，强的松量可每周减25%直至1mg/kg，隔日1次。如强的松减量后GVHD没有复燃，再将CSA量每周减25%直至隔日10mg/kg，此后CSA和强的松隔日交替使用。据统计，这一治疗方案可将慢性GVHD患者生存率提高到80%，非复发死亡率降到11%。血小板计数<100×109/L的患者疗较差：单用强的松、CSA和强的松联合CSA的生存率分别为26%、35%和48-52%。
反应停（thalidomide）有免疫抑制和抗炎作用。有人用此药治疗难治性高危的慢性GVHD，有效率为59%。Parker等对80例难治性慢性GVHD采用了在强的松/CSA基础上加反应停的治疗方法。结果16例有持久疗效，其中9例CR，7例PR。多数有效患者是仅有口腔或肝脏受损和无严重硬皮表现者，非复发死亡率46%。29例因副作用（嗜睡，便秘，神经炎）停药，少数患者有皮疹和中性粒细胞减少。Rovelli等最近用该药治疗儿童慢性GVHD获得良好果：14例难治或高危的广泛型慢性GVHD患儿中6例完全有效，总有效率高达70%。粘膜皮肤病变的疗效最好。非复发性死亡率28%。看来，反应停对慢性GVHD是有一定疗效的，但是否可作为一线治疗尚在讨论中。
有人用FK506治疗耐皮质激素的慢性GVHD，17例中6例有效。虽然该药在肝中浓度较高，但并未见到对肝GVHD的突出疗效。Kanamaru等报告26例慢性GVHD用FK506治疗后12例疗效良好，8例稍有效，6例无效。FK506对眼、皮肤、肠道病变的疗效优于肝脏、口腔和肺部的病变。
MMF对慢性GVHD的疗效各家报告也不完全相同。Basara等用MMF每日1g，然后增至2g，与强的松龙合用治疗7例慢性GVHD（其中局限性6例，广泛性1例），仅3例局限性慢性GVHD有效，广泛性的1例甚至恶化了。但Mookerjee等将MMF（1g，2/日）与FK506（1mg口服，2/日）联用治疗26例慢性GVHD，结果2例CR、10例PR，总有效率为46%。他们指出，MMF可减少皮质激素的用量。
补骨脂加紫外线A照射（PUVA）对慢性GVHD也有一定的治疗作用。Vogelosang等用PUVA治疗40例难治性慢性GVHD，每周3-4次，免疫抑制治疗继续进行。总有效率为77.5%，其中40%完全缓解，皮肤粘膜苔藓样病变的疗效较好；22例有多脏器损害的患者虽皮肤损害有改善，其中13例仍死于GVHD。这说明PUVA无全身性疗效。有人采用体外光化学治疗，即采出患者的淋巴细胞，在体外用氧化补骨脂和紫外线A处理后再回输体内治疗皮损获得良效。最近Sniecinski等用此法治疗26例难治性慢性GVHD，每周2-3次。总有效率54%，对皮损尤其硬皮病样改变及关节挛缩的疗效高达80%，口腔溃疡的有效率88%，对胃肠道及眼损害的疗效也不错。副作用主要是增加了红细胞和血小板的输注量，少数患者发生导管相关性败血症。
法国学者用全淋巴照射（TLI）1Gy治疗严重的广泛性慢性GVHD 38例，其中25例伴关节挛缩。从发生慢性GVHD到TLI的中数时间为18月。在TLI中数2个月后，20例有显著疗效。作者认为治疗的毒副作用小，一般治疗无效的进展性慢性GVHD应尽早用TLI治疗。Fung等对12例广泛性慢性GVHD用胸腹照射1Gy，5例有显效，3例有微效，3例无效。
一种治疗牛皮癣的药物——依曲替酯（etretinate）也被用来治疗慢性GVHD的皮损，Marcellus等用此药治疗32例难治性硬皮病样皮损，这些患者对一线治疗均无效。加用该药3个月后，在27例可评价的患者中20例有效，表现为皮肤变软，皮损变平；4例无效；3例恶化；6例因副作用（皮损及/或溃）停药。
Lee等报告，氯苯吩嗪（Clofazimine）治疗慢性GVHD也有效。22例慢性GVHD（6例局限性，16例广泛性）治疗7-835天后，有50%的患者皮肤、关节挛缩及口腔病变好转；有7例达到减少其他免疫抑制剂的用量。他们认为，该药对硬皮病样皮损，关节及口腔病变的疗效较好。
严重感染是慢性GVHD的主要死亡原因，尤其在免疫抑制剂治疗期间应注意感染的防治，加强支持治疗。由于在GVHD的早期及时用皮质激素及CSA治疗，慢性GVHD长生存患者的生活质量已较20世纪80年代前有明显改善。例如，关节挛缩由过去的50%降至现在的6%，其他如食道狭窄、体重下降、浆膜炎、肺毛细支气管炎等现象也较前有明显减少，使生活能力指数≤70%的患者不足10%。
三、感染
骨髓移植患者由于预处理破坏了造血和免疫系统，而植入的骨髓重建造血和免疫功能尚需相当时间才能完成。在造血和免疫功能重建之前患者极易感染，感染多由条件致病菌引起。严重感染所致的死亡约占BMT死亡总数的30-50%。按引起感染的病原菌可分细菌、真菌和病毒三类。
（一）细菌感染
主要发生在预处理后粒细胞缺乏期。为预防此类感染，除在移植前要清除患者潜在感染灶外，应通过清洗及药浴消除患者皮肤表面的细菌，然后着无菌衣服进入无菌病房，进无菌饮食，进行严格逆向隔离以杜绝外源性感染。为减少肠道及鼻咽部细菌，可给患者一些抗菌素。锁骨下插管处是易继发感染的部位，要对该部位严格无菌护理。在粒细胞缺乏期，患者体温超过38℃而无其他原因时就应按感染处理。停用原来的预防性抗菌素，详细体检，取可疑感染部位的标本、尿及血液送检病原菌。在化验结果出来之前先按经验治疗。经验给药应覆盖杆菌及球菌。如病情严重则应选用强效抗菌素。疑及绿脓杆菌感染时应首选对绿脓杆菌有特效的抗菌素。如经验用药无效，可再根据细菌检查结果及药敏试验调整用药。目前用于细菌感染的新药发展很快，多数细菌感染经及时使用适宜的抗菌药物都能得到控制。一般说来，除患有中至重度GVHD的患者外，随着中性粒细胞的恢复，细菌感染的危险就减少了。
（二）真菌感染
骨髓移植患者具备发生深部真菌感染的所有高危因素，如粒细胞缺乏，免疫功能低下，Allo-BMT患者为预防或治疗GVHD长期使用免疫抑制剂，加之广谱抗菌素及皮质激素的使用，BMT患者深部真菌感染率高达20-40%。念珠菌和曲霉菌最常见，侵犯部位以胃肠和肺最多，也可扩散至全身各脏器，死亡率高达50%左右，尤其是肺曲霉菌感染，其死亡率超过80%。口服二性霉素可减少肠道内真菌。三唑类抗真菌药如氟康唑、伊曲康唑等已被常规用于真菌感染的预防，可减少念珠菌感染率。雾化吸入二性霉素（10mg,2/日，自BMT前1-6天至粒细胞升至10×109/L时止）有利于减少肺真菌感染，最近有法国学者报告，在口服环丙沙星，氟康唑同时加甲硝唑，由于肠道内厌氧菌减少，酵母菌超常生长，可减少侵袭性真菌感染。
深部真菌感染的诊断有时很困难。诊断真菌血症的真菌抗原检测方法还有待完善。血培养阳性可直接诊断真菌血症，分泌物及排泄物真菌培养阳性的意义则需结合临床判定。CT扫描也有助于内脏真菌感染的诊断。临床上对深部真菌感染的治疗常常是经验性的，即BMT后出现顽固性发热或原因不明发热，各种抗菌素治疗无效，或有效后在用药期间再次发热时，即使无真菌感染的直接证据，也应开始抗真菌治疗。念珠菌感染用三唑类药物大多有效，但此类药物对曲霉菌感染的疗效欠佳。治疗深部真菌感染的最佳药物仍是二性霉素B，该药为一广谱抗真菌药，很少发生耐药，惟其肾毒性较大。念珠菌感染每日0.6mg/kg即可，为控制曲霉菌感染则需1mg/kg/日。在实际工作中，我们所用最大剂量为每日50mg。二性霉素B脂质体（liposomal amphotericin B，AmBisome）的耐受性较好，现已广泛用于临床。据欧美一项随机双盲实验，AmBisome 3mg/kg/日的疗效与普通二性霉素B 1mg/kg/日相同，但药物相关毒性较后者减少2-6倍，肾毒性见于3%的患者，且发生时间较晚，而后者的肾毒性为23%。
（三）病毒感染
骨髓移植患者的免疫功能长期低下，极易发生病毒感染，最常见的有4种
1.单纯疱疹病毒（HSV）此类病毒感染主要发生在BMT后早期。移植前血清HSV阳性者70%在移植后要发病，故此类患者多属体内病毒再激活。病变限于皮肤和粘膜，极少累及肺和全身。自移植前1周至移植后4周用阿昔洛韦（acyclovir）200mg，口服，q8h或250mg/㎡，iv，q12h能有效防止HSV病。一旦发病可将剂量加大至400mg，口服，q6h或250mg/㎡，iv，q8h。经7~10天治疗多能治愈。
2.带状疱疹（VZV） VZV感染发生的中数时间为BMT后5个月，86%发生在18个月之内，各家报告的发生率自18.2%至67%不等。62%疱疹限于皮肤，广泛型或累及内脏的重型VZV病均发生在移植后7个月之内。Allo-BMT和ABMT的发生率无差别。VZV血清阳性，年龄>10岁及TBI为VZV感染的高危因素。有人主张移植后长期服用阿昔洛韦预防VZV，但一旦停药仍可感染此病毒，且长期服药易诱发耐药。治疗可用阿昔洛韦500mg/㎡，iv,q8h,7~10天。有肾功能障碍者酌情减量。
3.巨细胞病毒（Cytomegalovirus，CMV）这是对BMT患者威胁最大的一种病毒。移植前患者抗CMV抗体阳性者在移植后70~80%患者的病毒会再激活。多数CMV激活不伴症状，只表现抗体滴度上升和尿中有病毒排出。CMV抗体阴性患者接受CMV阳性供者骨髓，或输用CMV阳性血制品可感染CMV。不论是患者体内CMV被激活还是新感染的CMV，其中15~30%的患者会发展成间质性肺炎（CMV-IP）。CMV-IP多发生在移植后100天之内。发生CMV-IP的高危因素有CMV阴性患者接受CMV阳性骨髓或阳性血制品，重症GVHD，去除T细胞的BMT，患者年龄>40岁，肺部受照量1次10Gy或分次>12Gy，无关供者的BMT等。Syn-BMT 或ABMT患者的CMV感染率虽与Allo-BMT相仿，但少有CMV-IP 发生。CMV-IP的预防在于减少肺部受照量（8Gy），凡供者和受者均为CMV阴性者移植后应输用CMV阴性的血液制品。有人报告大剂量阿昔洛韦有延迟CMV激活作用，且该药无骨髓毒性，可在BMT后立即使用。更昔洛韦（ganciclovir）对CMV有预防作用，但该药有骨髓毒性，故在血象恢复之前不宜使用。西雅图移植中心研究了更昔洛韦引起中性粒细胞减少的因素。共有278例在移植后100天内用了此药，结果有159例中性粒细胞<15×109/L,87例<0.75×109/L,56例<0.5×109/L。发生中性粒细胞减少的危险因素有早期肝功障碍，血清肌酐增高，骨髓增生不良。无这些危险因素者中性粒细胞减少的发生率为21%，有1项或≥2项者发生率分别为32%和57%。国内郭乃榄等采用分阶段给药方法，即自移植前第9天至第2天用更昔洛韦5mg/kg，q12h；移植后待中性粒细胞达≥1.0×109/L、血小板计数达≥30×109/L后再用，剂量同上，每周用5天直至移植后100天。20例用此方法预防的患者无1例发生活动性CMV感染，而另20例未用更昔洛韦预防的患者中有5例发生了活动性CMV感染。近年采用PCR法能早期测到血中的CMV的DNA或用免疫荧光法测CMV的抗原。凡血中测到CMV或CMV抗原者IP的发生率高。不待发生IP，在CMV或CMV抗原血症时就用更昔洛韦进行预防性治疗能减少CMV-IP的发生率。Singhal等对CMV血症患者用3周更昔洛韦疗法（10mg/kg×1周；5mg/kg×2周）可使血中CMV转阴，无1例发生IP；同期有2例CMV血症患者未用上述预防性治疗均死于CMV-IP。现在这种预防性治疗已得到大家认同。CMV-IP一旦发病，死亡率高达90%左右，单用更昔洛韦或大量IVIg无明显疗效，二者联合使用对部分患者有效。通常更昔洛韦用5mg/kg，iv，2/日，连用21天；CMV高效Ig 500mg/kg，iv，2日1次，连用21天。完成上述疗程后如支气管肺泡灌洗中CMV转阴，改用维持治疗，即更昔洛韦减为1/日，每周5天；静脉Ig每周1次。治疗应≥2月，否则CMV-IP易复发。Foscarnet对CMV的作用与更昔洛韦相似，可用于更昔洛韦无效或发生严重中性粒细胞减少的患者，其用量为90mg/kg，q12h。
4.肝炎病毒以乙型或丙型多见。既可能是患者自己原先携带的病毒被激活，也可来自供者或所输血液制品。虽然有上述2种肝炎病毒表抗原阳性的患者不是BMT的绝对禁忌症，但有活动性肝炎者应慎重。意大利的一个多中心回顾性研究，在2586例移植患者中有24例接受了HBSAg+的供者骨髓。这24例中发生急性肝炎7例，慢性肝炎8例，无肝炎4例，死于肝功衰竭5例。我们最近也总结了有乙型肝炎的供受者移植后情况：有HBSAg+的供者5例，移植后发生急慢性肝炎各1例，但有HBeAg+的2例患者均在Allo-BMT后死于急性肝功衰竭；而11例HBSAg+和2例HBeAg+的自体移植无一例死于肝功衰竭。我们认为，HBeAg+的患者进行Allo-BMT应慎重。
（四）其他
肺卡氏囊虫病（pneumocytis carinii）亦可引起IP。自用复方新诺明（SMZco）以后，其发生率明显下降。IBMTR统计1454例BMT，只有19例（1.3%），而且这19例中有18例未采用SMZco预防。肺卡氏囊虫IP一旦发病，虽可用SMZco治疗，死亡率仍较高。在BMT后6个月内发病者死亡率达89%，6个月后发病者为40%。用SMZco治疗效果欠佳者可改用戊烷脒（pentamidine）。
四、血液系统并发症
在造血重建前全血细胞减少、血小板减少可引起大出血，必须输血小板悬液，使血小板数至少保持在10×109/L以上。如有凝血机制障碍亦应纠正之。贫血可输红细胞，使Hb保持在100g/L左右。所输血液制品均应经15-25Gy照射以灭活淋巴细胞，或经特制滤网除去血液制品中的白细胞，以免引起输血性GVHD。粒单核细胞或粒细胞集落刺激因子（GM-CSF，G-CSF）可加速粒细胞的恢复并加强其功能。
少数患者在造血功能重建、血象基本恢复正常之后又出现1系乃至3系血细胞减少，此现象多与GVHD、同种免疫反应、药物引起的骨髓抑制或移植物排斥等有关。免疫性血细胞减少可用皮质激素治疗；对骨髓增生良好、皮质激素治疗无效的严重全血细胞减少患者，有人用脾切除术治疗获得良好疗效。ABO血型主要不相合者，尤其受者为O型者移植后可发生纯红再障，这与患者体内抗供者的A/B抗体滴度过高有关，可用血浆置换法治疗或ATG治疗，多数患者随时间推移能自发缓解。骨髓增生不良可用造血刺激因子治疗。移植物被排斥后如造血刺激因子治疗无效，自身骨髓不能恢复造血则可进行第二次移植。

dr.qinan · 发表于 2012-11-22 20:37:30

第四节骨髓移植后复发的防治
根据BMT时原发病种及疾病状态的不同，Allo-BMT后白血病的复发率自10%至70%不等。Syn-BMT和ABMT后的复发率更高。在Allo-BMT中，虽然复发也可来自供者细胞的恶变，但绝大多数复发来自患者体内经过预处理的少量残存的瘤细胞。复发直接影响BMT的远期疗效，故如何减少复发及复发后的治疗一直是人们关注的问题。
一、化疗
利用加大预处理的放/化疗剂量减少复发。目前所用的清髓性预处理的剂量已达极限，再加大剂量已不可能。有人研究增敏剂或耐药逆转剂增强预处理对瘤细胞的杀伤作用，但这些方法目前尚无肯定的结果。移植后急性白血病一旦复发，可用化疗再次诱导缓解，但即使达到CR，也很难持久。慢性期的CML复发后可用干扰素治疗，有效率约45%，但也达不到根治目的。这些治疗只为进一步治疗打下基础。ABMT后复发率较高，故有人主张，在移植后对高危复发的患者不待复发就再给一些必要的放/化疗，如恶性淋巴瘤加局部放疗，急性白血病给一些小剂量化疗等。
二、第二次移植
虽然第二次移植的疗效不如第一次，但仍是复发后的一种选择。IBMTR曾统计了114例
（ALL29例，AML46例，CML39例）第二次Allo-BMT的结果为2年LFS 21%。疗效与复发时间有关，在第1次移植后6个月之内复发者2年LFS仅7%，6个月以后复发者为28%。最近法国一个多中心合作研究总结了150例（AML61例，ALL47例，CML42例）第2次移植的疗效，移植前均采用预处理。结果：植活率93%；急性GVHD57%，慢性GVHD38%；复发36例；死亡91例，其中62例死于移植相关并发症。中数随访30月，5年DFS 30%±8%。移植时年龄<16岁，复发发生在1年之后，HLA相同的女性供者，移植后无急性GVHD，有慢性GVHD者疗效较好。
三、免疫治疗
早在20世纪70年代就发现GVHD患者的白血病复发率较低。IBMTR统计2254例白血病患者BMT后GVHD与复发的关系：Allo-BMT后3年复发率在无GVHD，只有急性GVHD，只有慢性GVHD，急慢性GVHD都有者分别为25%±6%，22%±5%，10%±7%和7%±3%；Syn-BMT和去除T细胞的BMT分别为46%±15%和41%±8%。由此提出移植物有抗白血病（graft versus leukemia，GVL）作用。近年来许多学者从事GVL的研究，并取得了一些成绩。目前，利GVL防治移植后复发已成为治疗某些恶性病的重要手段。
(一)、停用预防GVHD的药诱发GVHD
在用免疫抑制剂药物预防GVHD过程中，如出现白血病复发及时停用此类药物，在诱发GVHD的同时可见到复发的白血病得到控制。最近Elmagacli等报告42例Allo-BMT复发的白血病用停用CSA的方法治疗。该治疗方法对复发的慢性期CML疗效最好，14例中11例取得染色体完全缓解，但对晚期病例疗效欠佳，患者多伴有Ⅱ度急性GVHD；13例AML中有2例CR，而5例ALL患者中只1例有暂时疗效。停用CSA对AML的疗效远不如CML，3年持续CR率只有10%，而对ALL和晚期CML无效。
（二）输供者淋巴细胞（DLI）
Kolb等在1990年报告，3例去除T细胞的Allo-BMT后复发的CML患者在输注原供者白细胞后获血液学及染色体水平上的完全缓解。这一过继免疫治疗方法立即引起学者们的广泛兴趣。综合欧洲（135例）、北美（140例）和日本（100例）3个协作组近年来共报告的375例移植后复发用DLI治疗的结果如下：慢性期CML的有效率73%-91%，晚期CML16-27%，AML的有效率15.4-38%；ALL的有效率0-25%；MDS 13-45%；2年以上持续CR率慢性期CML达81-89%，晚期CML为0，AML 7-13%，MDS 13-33%，ALL为0%。现一致认为，DLI对慢性期CML的疗效最好，尤其在分子水平及染色体水平复发的CML，DLI的疗效可达100%。急性白血病DLI的疗效较差，且少数患者即使近期有效，远期疗效也很差。DLI对MM的疗效介于CML和急性白血病之间，其远期疗效尚不清楚。
DLI的主要并发症为GVHD和全血细胞减少。Ⅱ-Ⅳ度急性GVHD的发生率15-60%，相关死亡率12%左右。输入T细胞数量与GVHD的发生直接相关。输入T细胞量1×107/kg时GVHD发生率为20%，而输入1×108/kg时GVHD发生率高达60%。各病种达CR所需DLI的量并不一致，CML输1×107/kg即可达CR，而MM需输10×107/kg才有效，急性白血病需量更大。有些作者选择性输T淋巴细胞亚群以期减少GVHD发生率。如有人报告选择性清除CD8+T细胞，使输入的淋巴细胞中CD8+细胞数不超过0.5×106/kg，在10例CML中只有3例发生GVHD。也有人只输CD4+淋巴细胞。Alyea等报告40例CML患者Allo-BMT后复发，输CD4+细胞0.3×108/kg至1.5×108/kg，结果0.3×108/kg组有效71%，≥1×108/kg组有效率100%。但晚期CML 5例均无效。慢性期CML总有效率为79%。DLI 1年后其中达染色体缓解87%，分子学水平缓解78%。自DLI至染色体缓解所需中数时间为13周（9-30周），至分子学水平缓解需34周（10-56周）。MM的有效率为83%，自DLI至出现疗效所需时间为26周（15-62周）。GVHD发生率32%，所有发生GVHD的患者均有效，但有些患者没有发生GVHD也有效。
DLI后全血细胞减少发生率与DLI时病情有关，自19%至50%以上。发生的中数时间为12周（7-62周）。DLI时体内已无供者造血细胞时发生率高且严重，体内尚存有供者造血细胞者即使量较少，也能逐渐恢复。少数严重的全血细胞减少可输供者经造血刺激因子动员的周血。
为预防移植后复发，在非清髓性预处理后要加输供者淋巴细胞。去T细胞的Allo-BMT的复发率高，故有人主张在移植45天后再把原供者的T淋巴细胞输给受者，这种治疗的远期效果还有待积累资料。
（三）诱导自体GVHD
鉴于ABMT后的高复发率与缺乏GVL有关，在动物实验基础上，Santos等用CSA（1mg/kg/日，移植后1-28天）诱导自体GVHD。170例ABMT后经诱导70%出现Ⅰ-Ⅱ度皮肤GVHD，同时血中出现针对MHCⅡ类抗原的溶细胞性T细胞，后者不仅能溶解移植前的淋巴细胞，且对某些有MHCⅡ类抗原表达的瘤细胞株有溶解作用。IFNγ有上调MHCⅡ类抗原表达的作用，与CSA合用可加重皮肤GVHD。作者治疗的结果表明自体GVHD可降低高恶度NHL的复发率。有人报告，ABMT后用IL-2也可使85%的患者出现皮肤GVHD。由于缺乏前瞻性对比研究，这种短暂的自限性皮肤GVHD的抗瘤作用，目前难以肯定。
（四）其他
由于IL-2能显著增加NK和LAK细胞，而这2种细胞具有抗瘤作用，故有些学者致力于研究IL-2的免疫治疗作用，如移植经IL-2激活的自体骨髓或在移植后用IL-2促进免疫抗瘤作用。西雅图移植中心的资料显示，ABMT后用IL-2诱导治疗5天，最大耐受剂量为3.0×106u/㎡/日。常见的毒副反应有发热、恶心、腹泻、皮疹等。剂量限制性毒性为低血压和血小板减少。诱导治疗后休息6天，然后用10天维持治疗（0.3×106u/㎡/日）。IL-2治疗后血中CD16+和CD56+细胞增加，这些细胞对K562和Dandi细胞的溶解作用增强。有14例复发或更晚期的AML在ABMT后用IL-2±LAK细胞做巩固治疗，DFS达71%，复发率23%。Soiffer等给29例去T细胞的Allo-BMT患者用小剂量IL-2（2-6×105u/㎡/日）治疗3个月只有4例不能耐受而停药。小剂量IL-2无促进急性GVHD的作用，血中NK细胞增加10倍。25例用IL-2≥1个月者中只有6例复发，19例无病生存。作者认为，长期小剂量IL-2有改善DFS的作用。但德国学者未能证实这一点，他们用小剂量IL-2加IFNγ治疗ABMT后儿童高危急性白血病，虽有NK细胞的显著增加，却未能改善此类患儿的DFS。其他有调节免疫功能的淋巴因子也被陆续试用于临床。
可以肯定，今后在复发的防治方面，免疫治疗将日益受到重视。

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                                                         (严文伟)