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四、下肢骨折与关节损伤 (一)股骨颈骨折 92．股骨距的临床意义? 股骨距为股骨上段负重系统一个重要的组成音部分，它位于股骨颈干连接部的内后方，在小转子的深方，为多层致密骨构成的纵行骨板。 股骨距的存在与股骨颈和股骨转子间骨折的特征，嵌插，分型和治疗有很大关系。在行三翼钉手术时，人工关节置换术时都要注意保持股骨距，尽量使内固定物贴近股骨距，可提高固定效果和改善内固定物的力学情况，防止假体下陷和松动。在老年人股骨上段负重系统，骨质疏松的发展不平衡，负重较大的股骨距疏松出现的较慢，程度较轻，因此，在这部分与疏松发展较快的其他小粱系统间的结合出现了弱点，老年人股骨头及转子间骨折虽然发生率高，但多数经过股骨距的上、下两端，而股骨距仍然保持完整。 93．股骨头血供的解剖基础及临床意义? Truta对成人正常股骨头血管解剖进行了研究，旋股内侧动脉发出了上和下支持带血管，上支持带血管又分出上干骺血管和外侧骨骺血管；下支持带血管发出下干骺血管。闭孔动脉通过髋臼支供应圆韧带动脉，其终端为骨骺内动脉。股骨颈的髓内血管自股骨干和大粗隆向上走行于骨皮质下，终止于股骨颈内侧部。这些血管互相交通，但各自具有一定的独立性。外侧骨骺血管供给股骨头、骨骺区的上外2／3的血运，骨骺内血管供给股骨头的其余1／3。在股骨颈部，下干骺血管是最重要的血管。 股骨颈骨折，特别是头下型骨折，髋关节脱位等损伤可造成 股骨头血运障碍，易导致股骨头缺血性坏死。 94．股骨颈骨折的分类及临床意义? (1)按骨折线部位分类： ①股骨头下骨折，骨折线位于股骨头与股骨颈的交界处，骨折后由于股骨头完全游离，可以在髋臼和关节囊中自由旋转移动，股骨头的血供大部中断。此类骨折愈合困难，股骨头易发生缺血性坏死。 ②股骨颈头颈部骨折 骨折线由股骨颈上缘股骨头下开始，向下至股骨颈中部，骨折线与股骨纵轴线的交角很小，直至消失。这类骨折由于剪力大，骨折不稳，远折端往往向上移位，骨折不易愈合和易造成股骨头缺血性坏死。 ③股骨颈中部骨折骨折线通过股骨颈中段，由于旋股内侧动脉分支，骺外侧动脉、干骺端上及下动脉，经关节囊的滑膜下进入股骨头，供应股骨头的血液循环，因此骨折尚能愈合。 ④股骨颈基底部骨折 骨折线位于股骨颈与大转子之间，由于骨折两端的血液循环良好，骨折容易愈合。 (2)按骨折线方向分类： ①股骨颈外展骨折 骨折线的Pauwel角小于30度，或Lintan角小于30度，这种骨折端的剪力小，骨折比较稳定，有利于骨折愈合。 ②股骨颈内收骨折 骨折线的Pauwel角大于50度、或Lintan角大于50度，此种骨折端极少嵌插，骨折线之间剪力大，骨折不稳定，多有移位，其愈合率比前者低，股骨头坏死率高。 (3)按骨折移位程度分类：即Garden分类 I型股骨颈不完全骨折，这种骨折容易愈合。 Ⅱ型完全骨折无移位。股骨颈虽然完全断裂，但对位良好。如系股骨头下骨折，仍有可能愈合。但股骨头坏死变形常有发生，如为股骨颈中部或基底部骨折，骨折容易愈合，股骨头血运良好。 Ⅲ型 股骨颈完全骨折并有部分移位，多属远折端向上移位或远折端的下角嵌插在近折端的断面内形成股骨头向内旋转移位，颈干角变小。 Ⅳ型 股骨颈骨折完全移位，近折端可以产生旋转，远折端多向后上移位，关节囊及滑膜冉严重损伤．因此经关节囊和滑膜供给股骨头的血管也容易损伤，造成股骨头缺血性坏死。 95．股骨颈骨折并发股骨头缺血性坏死的光镜病理改变? 沿股骨头的冠状面做一整体大切片，经染色后可观察股骨头全貌。其病理改变较恒定，可分以下五层： A层 为关节软骨。股骨头各部位关节软骨改变不一，有些部分基本正常，有些部分软骨表面粗糙不平。细胞呈灶状坏死，软骨基质变为嗜酸性。有的软骨呈瓣状游离，但软骨并未死亡。 B层 为坏死的骨组织。镜下可见这部分骨质已坏死，陷窝中骨细胞消失，髓细胞被一些无细胞结构的坏死碎片所代替，坏死区内常见散在的钙化灶。 C层 为肉芽组织。包绕在坏死骨组织周围，其边缘不规则。镜下可见炎性肉芽组织，有泡沫样细胞及异物巨噬细胞。某些部位可见纤维组织致密．缺少血管；有的部分纤维组织疏松，有血管。靠近坏死骨部分，有大量破骨细胞侵蚀坏死骨表面，并可见新形成的软骨。 D层 为反应性新生骨。镜下可见坏死骨的积极修复及重建，在坏死骨的支架上有新骨沉积，大量新骨形成，骨小粱增粗。 E层 为正常组织。股骨颈上的正常骨组织，这一层的骨小梁与D层相比较细，含有丰富的髓细胞。 96．股骨颈骨折内固定方法的选择? 股骨颈骨折内固定方法很多，但根据骨折分类、病程长短，年龄不同，可选择不同的方法。对青壮年病人，不管哪一类型骨折，首选电视下复位，经皮内固定治疗，其方法有三根尾部可折式螺纹钉固定，．三根空心加压螺纹钉固定，伽玛钉固定等；对年龄偏大，骨折属头下型、头预型及陈旧性骨折在内固定时可采用带血运的骨块植骨；年龄在65岁以上，可采用人工全髋置换术或人工股骨头置换术。 97．影响股骨颈骨折愈合的因素? (1)年龄，老年人愈合慢。 (2)骨折类型，头下型和头颈型因血液循环受累，影响愈合，甚至不愈合。 (3)并存病，股骨颈骨折老年人多发，同时又伴有骨质疏松，心脑疾患、代谢病等并存病，亦影响骨折愈合。 (4)医源性因素，治疗不当，对位不佳，固定不牢，内固定物取出过早，功能锻炼不当等均可影响骨折愈合。 98．陈旧性股骨颈骨折的治疗要点? 应遵循一般陈旧骨折治疗原则，牢固的内固定和植骨，植骨要采用带血运的骨块植骨，对促进骨折愈台，预防股骨头缺血坏死均有意义。对年龄偏大，或已形成假关节者，则宜行人工关节置换术。 99．带锁髓内钉(Gamma)治疗股骨转子骨折的优点? 带锁髓内钉是按照人体股骨近段的解剖特点和生物力学原理设计的，可将股骨头承受受的各种应力以最佳方式分解和传递。其髓内钉上下端均有螺丝钉交锁，可防止骨折段的各种移位和髓内钉的旋转、下沉，起静力性交锁固定作用，适用于各类型股骨转子骨折。 (二)髋关节损伤 100．股骨头骨折发生机制，分型及治疗? 机制：股骨头骨折常与髋关节脱位一起发生。髋关节后脱位伴有股骨头骨折是在髋关节屈曲60度左右，并处于非自然的内收或外展位，暴力沿着股骨干轴心传导所致，在这个位置上，股骨头撞击坚强的髋臼后上缘造成脱位并伴有股骨头骨折。 分型：Pipkin分型 第一型：髋关节后脱位伴有股骨头在陷凹中心远侧的骨折。 第二型：髋关节后脱位伴有股骨头在陷凹中心近侧的骨折。 第三型：第一型或第二型还伴有股骨颈骨折。 第四型：第一、二或三型还伴有髋臼骨折。 治疗： Pipkin一型：可用闭合复位治疗，行胫骨结节骨牵引，持续6周，然后允许病人逐步进行承重活动6-8周。 pipkin二型：如手法复位成功，可按一型治疗。若不成功，可行手术治疗，小骨折片可摘除，较大骨折片，则需复位固定，可选用可吸收螺钉固定。 Pipkin三型：其治疗应考虑到病人年龄和伴有的损伤。对年轻病人，易做切开复位内固定，对年老病人，可考虑行人工全髋置换术或人工股骨头置换术。 Pipkin四型：通常根据髋臼骨折的类型决定其治疗。 101．髋关节脱位的并发症及治疗? (1)骨折，髋关节脱位可合并髋臼骨折或股骨头骨折，偶有股骨干骨折与髋脱位同时发生，一般需切开复位内固定。 (2)神经损伤，约有10％髋后脱位病人中，坐骨神经可能被向后上方移位的股骨头或髋臼骨块挫伤，可引起患侧坐骨神经麻痹，脱位整复后，约3／4病例麻痹逐渐恢复，如不恢复，则应早期神经探查，行粘连松解等手术。 (3)血管损伤，血管损伤的合并症极为少见，髋关节前脱位偶可引起股动脉、静脉的压迫症状，此时应立即在充分麻醉下采用手法整复，操作时避免暴力。 (4)股骨头缺血性坏死，因髋关节脱位而不可避免发生的关节囊损伤及圆韧带断裂可能影响股骨头血运，仍有10％病例发生缺血性坏死，在12个月左右X线片可见到改变，一经诊断，可早期钻孔减压治疗。 (5)创伤性关节炎，此为晚期并发症，这是缺血性坏死不可避免的结果，也可发生于髋关节脱位合并关节面骨折后，一般说，脱位整复后2～3年患者应避免过分负重，以推迟或减轻创伤性关节炎发生。 102．股骨颈骨折假体置换术的适应证? 相对适应证： (1)年龄较人者；(2)Pauwel III型或斜行骨折，这类骨折容易发生不愈合；(3)髋关节骨折、脱位，如果骨折损害了股骨头上面的负重面，假体置换术较闭合复位和切开复位为好；(4)股骨头骨质疏松；(5)伤残或半伤残的病人或因各种原因不能行走的病人。 绝对适应证： (1)骨折不能正确复位和牢固的固定；(2)股骨颈骨折伤后未获治疗已有数周；(3)曾有过髋关节损伤，髋关节成形术已有适应证，骨折只不过标志着进一步决定这个适应证；(4)病理性骨折，骨折系由恶性病变或潜在恶性病变引起者，可选用假体置换术；(5)不能控制的疾病发作，如癫痫发作或有严重的巴金森病的病人发生股骨颈骨折，用假体置换是较好的治疗方法； 股骨颈骨折伴有股骨头完全脱位，这种损伤较为少见，最好的治疗方法为早期作假体置换术，因为在这种情况下最易生股骨头缺血坏死；(7)陈旧性股骨颈骨折。 103．人工股骨头置换与人工全髋置换治疗股骨颈骨折比较? 由于人工全髋置换技术日益成熟和普及，而且其10年优良率已超过90％。因此，行人工股骨头置换的人数越来越少。即使70岁左右的老人，只要可能，也均采用全髋置换。人工股骨头置换，包括双极人工股骨头置换，不仅与全髋置换同样具有感染，神经损伤、脱位、股骨上端劈裂、血栓栓塞性静脉炎、骨化性肌炎、假体松动等并发症之外，还有其特有的并发症，即髋臼软骨的磨损和股骨头中心性突出移位。Beckenbaugh等1977年报告约38％的病人，术后3年即发现髋臼软骨磨损，关节间隙变窄，并产生腹股沟区疼痛。LaBelle等1990年对一组随访7年半的双极股骨头置换术病人观察发现，约51％的病人出现关节间隙变窄。Whittaker观察，不论是单极或双极人工股骨头置换术后，都会出现股骨头向髋臼中心突出移位的现象，1～5年之内仅有5％左右，随着时间的推移，发生率逐年增多，术后5～15年则上升到24％左右，如果再加上柄的松动及下沉等；并发症发生率远高于人工全髋置换术，其10年优良率则远低于全髋置换。这可能是人工股骨头置换逐年下降的原因。 (三)股骨干骨折 104．AO钢板治疗股骨干骨折存在的问题? (1)AO钢板一般放在股骨外侧，即张力侧，其距股骨中轴较G—K钉远，所承受的弯曲应力较大。同时AO钢板加压孔的应用造成骨折端偏心受力，产生弯曲应力，加压后使钢板对侧骨皮质分离，骨折端相对运动增加，当负重时，支点会越来越靠近钢板，钢板承受周期性负荷，造成疲劳性折断，AO钢板是一种坚强的内固定，钢板弹性模量远远大于骨皮质的弹性模量。负重时，骨质所受的生理应力明显减少，因此容易造成钢板下骨质疏松，导致固定失败。 (2)AO钢板内固定，因切开复位，显露骨折端，对骨折周围软组织及骨膜剥离较广泛，损伤比较重，影响骨折愈合，术后感染发生率较高。 (3)再骨折是AO钢板治疗骨折的主要并发症之一。文献报告一般为0％～11％，其主要原因是：①钻孔处骨的强度明显下降；②骨缺血，钢板下的骨质通常是呈缺血状态，即骨强度下降；③由于应力遮挡作用，骨质萎缩，强度下降。 105．带锁髓内钉治疗股骨干骨折的伏缺点? 优点：(1)手术适应证广，手术创伤小，固定坚强可靠，早期功能锻炼； (2)G—K钉固定失败率低，骨折愈合率高； (3)G—K钉固定再骨折率低；(4)G—K钉可用于开放骨折或有伤口而无全身感染的病例； (5)G—K钉固定是一种非坚强固定，骨折端有轻微活动，刺激外骨痂生长，愈合后骨折端周围有较多骨痂、不存在应力遮挡。 缺点：(1)手术时间较用AO钢板时间长；(2)应用G—K钉医护人员及患者术中要接受一定量的x线照射； (3)技术操作较困难，需具备一定的设备。 (四)膝关节损伤 106．髌骨骨折手术复位及内固定有哪些方法?优缺点如何? (1)钢丝环形结扎固定，在过去10余年是一个普遍的方法，目前已被坚强的固定并使关节功能早期活动的方法替代。 (2)穿过两个骨片的钢丝结扎固定。 (3)张力带钢丝固定，其固定原理是以钢丝的适当位置，将造成骨片分离的分力或剪式力量转化成为经过骨折处的压缩力，可使骨折早期愈合及早期进行膝关节功能锻炼。 (4)改良张力带固定，用两枚克氏针从下而上穿过两端骨片，然后用钢丝绕过两枚克氏针“8”字形结扎固定。其优点是使髌股关节面对合良好，避免开口，避免创伤性关节炎发生；因有两根克氏针穿入髌骨，分担了应力，保持髌骨的稳定；术后不需外固定，骨折愈合快，膝关节活动功能好。 107．髌骨骨折手法复位及外固定有哪些方法?如何评价? 髌骨骨折如无移位，或骨片分离3～4mm，可通过手法复位，用长腿石膏或髌骨圈等外固定治疗。非手术治疗不易解剖复位，但可获得较好的关节功能，亦不失为一可选择方法。 108．髌骨粉碎性骨折的治疗? 对髌骨粉碎性骨折，不切开股四头肌腱在髌骨表面的延续部，以免骨折块分离，将粉碎骨折块复位用克氏针临时贯穿固定，使粉碎骨折变成上下两大块，用环形钢丝或张力钢丝固定，除不能复位的粉碎骨折外，应尽量保留髌骨。 109．髌骨切除对膝关节功能的影响? 髌骨是人体中最大的籽骨，它是膝关节的一个组成部分，切除髌骨后，在伸膝活动中可使股四头肌肌力减少30％左右，因此，髌骨能起到保护膝关节，增强股四头肌力，伸直膝关节最后10～15度的滑车作用。除不能复位的粉碎型骨折应尽量保留髌骨。 110．膝关节镜在膝关节损伤中的应用? 膝关节镜检查及手术已成为膝关节疾患的重要检查及治疗手段，特别对半月板的诊断能在直视下观察，提高了诊断率。通过膝关节镜对行半月板部分切除、次全切除及全切除手术，尽量保留半月板的功能。手术创伤小，术后可使关节功能很快恢复，通过关节镜还可行膝关节内游离体摘除，滑膜病检及交叉韧带断裂、关节软骨变性、髌骨软化等病诊断和手术。 111．膝关节半月板切除对关节功能有何影响? 基于对半月板具有重要力学功能的认识，对半月板手术近年来已渐趋姑息。过去认为半月板无修复能力，半月板撕裂可导致创伤性关节炎，切除半月板无损于膝关节的功能。因此在掌握手术指征时不很严格，凡疑有撕裂者即予切除，包括一些探查中未见有明显撕裂的半月板在内，但近年来研究均证实半月板承受通过膝关节的相当一部分负荷，远期疗效分析还表明切除半月板可导致后期膝关节变性，过早地发生退行性关节炎。 112．膝关节半月板损伤手术方法选择的趋势? 鉴于半月板在膝关节的运动中具有重要的力学功能，半月板切除后可导致后期膝关节变性，因此近年来在半月板损伤手术方法的选择上，渐呈姑息、无创的趋势。即力争以半月板部分切除代替全切除，以关节镜窥视下手术代替开放手术，尽量保留部分半月板，对膝关节的功能维持具有重要意义。 113．膝关节开放性手术和关节镜下手术的比较? 随着关节镜技术的发展，特别是当配备有彩色医疗录像系统和先进的机动刀具器械时，与开放性手术相比较，在疗效无明显差别的情况下，关节镜窥视下手术所具有的创伤小、术后病残轻、并发症少等优点尤为突出。 114．交叉韧带损伤修复方法的选择? 交叉韧带损伤分为前交叉韧带和后交叉韧带损伤。 前交叉韧带损伤较多见，且复合性损伤多于单纯性损伤。在前交叉韧带复合性损伤中，多同时合并有膝内侧副韧带、内侧半月板和关节囊等损伤。单纯前交叉韧带断裂或不全断裂，可先用长腿石膏固定患膝于屈曲30度位固定6周。 新鲜前交叉韧带损伤出现下列情况之一者，可行手术治疗，前交叉韧带断裂合并内侧副韧带损伤，后交叉韧带断裂或外侧副韧带损伤，膝关节前外侧或前内侧旋转明显不稳，或出现内、外翻异常活动时；胫骨止点撕脱骨折者，闭合不能复位；伴有内侧半月板破裂者。 115．内侧副韧带损伤修复方法的选择? 内侧副韧带损伤可分为部分断裂，完全断裂合并半月板破裂或交叉韧带断裂三种。 新鲜的内侧副韧带损伤，如果为部分断裂，可将膝放于20度至30度屈曲位，用膝关节前后石膏托固定，练习股四头肌，一周后可带石膏下地行走，六周后拆去石膏。如果为完全断裂，因为内侧副韧带对于维持膝关节的稳定性极其重要，故必须予以手术修补。 116．胫骨平台骨折的治疗要点? 胫骨平台部为海绵骨构成，其外侧皮质不如内侧皮质坚硬，且骨折发生时多为膝外翻位，故胫骨外侧平台骨折多发。 胫骨平台骨折属于关节内骨折，根据关节内骨折应达到解剖复位的原则，其治疗要点是使下陷及劈裂的骨折片复位，并用钢板支撑，恢复关节面的平整，纠正膝内、外翻畸形，减少创伤性关节炎的发生，早期活动关节，减少粘连的发生。 117．为何应重视膝关节损伤的临床诊治? 膝关节损伤的诊断一经确定，处理必须及时。在治疗原则上，最主要的问题是对损伤的早期处理，既往由于对膝关节的各种损伤除骨折外均不甚重视，不认为后期会出现较严重的残障，加上诊断手段的落后，因而对某些损伤失去了早期正确处理的时机，以致疗效欠佳，后期处理困难很多，并发症一旦出现，疗效则更差，早期处理的基础显然是确切的诊断，首先是不放过任何可疑的病情，对有明确外伤史，同时又有急性关节肿胀的病例，即使无其它阳性体征，也必须及时进一步检查，而关节镜检查是最直接而有效的手段，膝前外侧旋转不稳定多是前交叉韧带断裂早期漏诊而继发形成的病症；有的髌骨半脱位也往往是急性期忽略了内侧撕裂损伤处理而遗留成疾，其次应警惕合并伤的存在。骨骼、韧带、关节囊、半月板和肌肉都是维持膝关节稳定的因素，一种外力致伤涉及的组织不是单一的，在明确某组织损伤的同时，必须考虑有相关组织损伤的可能。仅仅处理复合伤的一部分而导致后期发展成为更加严重残障的病例屡见不鲜，目前诊断手段已有提高，关节镜检查无需作为常规，但不可不备；B型超声波检查也已有人试用；至于CT或MRI则大可不必作为首选的检查手段。 (五)胫骨干骨折 118．胫骨中下1／3骨折的临床特点及治疗? 正常胫骨干并非完全平直，而是有一个向前外侧形成10度左右的生理弧度，胫骨干中上段略呈三角形，胫骨前内侧面仅有皮肤覆盖，胫骨中下1／3交界处较细弱，略呈四方形，是骨折的好发部位。胫骨的营养血管由胫骨干上1／3后侧穿人，在致密骨内行一段距离后进入骨髓腔，故胫骨中下段骨折，由于营养血管损伤，软组织覆盖少，血运差等特点，延迟愈合或不愈合的发生率较高。 对于：稳定性骨折，或不稳定骨折已牵引3周左右，已有纤维愈合形成，可用石膏或小夹板进行外固定。但由于胫骨中下1／3骨折具有以上特点，骨性愈合期较长，长时间石膏外固定，对膝、踝关节的功能必然造成影响，另外，由于肌肉萎缩及患肢负重等因素，固定期可发生骨折移位，因此，对此类骨折采用开放复位内固定者日渐增多。内固定方法中，加压钢板螺丝钉内固定术曾被广泛采用，但近来研究发现，由于加压钢板的压力不易控制，压力过大可造成骨折端压迫坏死，影响骨痂生长，同时坚强的内固定，产生应力遮挡，使骨的生理应力消失，骨皮质因而萎缩变薄，拆除钢板后易发生再骨折，另外，一般加压钢板厚度大，也容易压迫皮肤造成坏死，临床上由于加压钢板使用不当，造成钢板外露，骨不愈合，甚至形成慢性骨髓炎的例子也屡见不鲜。近年来用外固定架治疗此类骨折的方法正逐渐得到重视，外固定架可使骨折得到确实固定，并便于观察和处理软组织，膝、踝关节运动不受影响，应用较多。 119．如何选择胫骨干骨折内固定方法? (1)螺丝钉内固定：斜形或螺旋形骨折可采用螺丝钉内固定，由于此种方法固定不够坚固，整个治疗期必须有坚强的外固定。 (2)钢板螺丝钉内固定：斜形或螺旋形骨折或粉碎骨折均可使用，由于胫骨前内侧皮肤及皮下组织较薄，因此钢板最好放在胫骨外侧，胫前肌的深面。 (3)髓内钉固定：胫骨干的解剖特点是骨髓腔较宽，上下两面均是关节面，且不容易控制旋转外力，故使髓内钉的应用受到限制。应用较多的是Ender钉固定，其优点是力学设计合理，Ender钉在胚骨髓腔内呈“X”分布，为二个三点固定，符合胫骨干的生物力线，负重锻炼时能有效地防止远端骨块的再移位、成角或旋转、术后一般不需石膏外固定，有利患肢功能恢复。 120．外固定架和内固定治疗胫骨骨折的比较? 由于胫骨解剖特点，骨折好发于中下段，血运差，前内侧软组织覆盖少，选择内固定，特别是钢板固定，将剥离骨膜及周围组织，影响骨折断端血运，且易发生感染。外固定架既可避免内固定的缺点，又可获得坚强的固定。特别对开放骨折，或皮肤有损伤的病人，更适合外固定治疗。但不论选择内固定或外固定，只要适应证选择得当，技术操作符合要求，均可收到良好的效果。 121．可否固定腓骨治疗胫骨开放性骨折? 胫骨中下段开放性骨折较常见，特点是易感染，骨折愈合时间长，甚至延迟愈合或不愈合。在治疗上一直是骨科棘手的问题。固定腓骨是治疗方法之一。其优点是：(1)腓骨占小腿负重的l／6，骨折后对踝关节功能影响较大，腓骨固定后有利于胫骨骨折的复位及踝关节的稳定。(2)腓骨周围肌肉丰富，愈合快。(3)胫骨骨折只作清创术，骨折复位，不剥离骨膜及周围软组织，不加内固定，皮肤一期缝合或延迟一期缝合。术后长腿石膏外因定。有利于骨折愈合。 122．骨折病的概念及预防? 骨折病即骨折及其治疗后出现肌肉萎缩、关节肿胀僵硬、骨质疏松、功能障碍等骨关节固定综合征。应早期治疗，可靠固定，在功能锻炼中达到骨折愈合，防止骨折病发生。 123．创伤性浮膝的并发症及治疗要点? 同一肢体发生股骨和胫腓骨同时骨折，即创伤性浮膝，早期并发症可发生休克、神经血管损伤、晚期可出现骨折延迟愈合、不愈合和膝关节功能障碍。 在抢救生命、防止休克的同时，积极处理骨折，给予坚强的内固定，防止骨折病，促进骨折愈合，恢复膝关节功能。 (六)踝关节损伤 124．踝关节骨折的分型与分度? 丹麦的lauge—Hansen根据踝关节骨折的发生机制和创伤病理，将踝关节骨折分为5犁： (1)旋后—内收型(SA)：是指受伤当时足处于旋后位，距骨在踝穴内受到强力内收或内翻的应力，踝关节外侧结构受到牵拉，而内踝则受到距骨的挤压外力，第一度为外踝韧带断裂或外踝撕脱骨折，其骨折线位于踝关节水平间隙以下，或为横断骨折或为外踝顶端之撕脱骨折。第二度为第一度加内踝骨折，骨折线位于踝关节内侧间隙与水平间隙交界处，且呈较垂直之方向斜向内上方。 (2)旋后－外旋型(SE)：是指受伤当时足处于旋后位，距骨在踝穴内受到外旋的应力，距骨在踝穴内以内侧为轴发生向外后方的旋转移位而冲击外踝，并迫使外踝向外后方移位。第一度为下胫腓前韧带损伤，此时仅依靠临床检查作为诊断依据，X线检查则为阴性；或为胫骨前结节撕脱骨折。第二度为第一度加外踝在下胫腓联合水平部位的冠状面斜形骨折，骨折线自前下方斜向后上方，在踝关节侧位片中显示清楚。第三度为第二度加后踝撕脱骨折，或为下胫腓后韧带断裂，但如受伤时合并有距骨向后上方的外力时，则后踝骨折较大，有时可以波及胫骨下端关节面。第四度为第三度加内踝骨折或三角韧带断裂，可以合并下胫腓分离。 (3)旋前－外展型(PA)：是指受伤当时足处于旋前位，距骨在踝穴内受到强力外展或外翻的应力，踝关节内侧结构受到牵拉外力，外踝受到距骨的挤压外力。第一度为内踝撕脱骨折，骨折线位于踝关节水平间隙以下，且为横形，或为三角韧带断裂。第二度为第一度加下胫腓韧带部分或完全损伤，下胫腓后韧带损伤也可表现为后踝撕脱骨折。第三度为第二度加外踝在踝上部位的短斜形骨折或伴有小蝶形骨折片的粉碎性骨折，蝶形骨片位于外侧，同时可以合并下胫腓分离。 (4)旋前－外旋型(PE)：是指受伤当时足处于旋前位，距骨在踝穴内受到外旋的应力，以外侧为轴，向前外方旋转，踝关节内侧结构受到牵拉而首先破坏了稳定性。继之发生下胫腓韧带损伤和腓骨在中、下1／3水平的骨折，第一度为内踝撕脱骨折或三角韧带断裂，内踝骨折线可呈斜形，在矢状面自前上斜向后下。第二度为第一度加下胫腓前韧带、骨间韧带断裂。第三度为第二度加外踝上方6～10cm处短螺旋形或短斜形骨折，第四度为第三度加下胫腓后韧带断裂或为后踝骨折，同时合并下胫腓分离。 (5)垂直压缩型 125．产生下胫腓分离的条件? (1)踝关节内侧结构损伤，包括内踝骨折或三角韧带损伤。 (2)下胫腓全部韧带损伤，其中下胫腓后韧带断裂也可表现为后踝撕脱骨折。 (3)骨间膜损伤，临床上骨间膜损伤与腓骨骨折并存在同一水平，因此，以旋前－外旋型中下胫腓分离最明显。 126．踝关节骨折的治疗原则? 对踝关节骨折的治疗，如同对其它关节内骨折一样，最可靠的恢复满意功能的方法是尽可能达到关节面的解剖复位，并能允许关节早期开始功能锻炼。 127．踝关节骨折脱位的并发症及治疗? 踝关节骨折脱位常见的并发症为骨折不愈合、畸形愈合和踝关节创伤性关节炎。 内踝骨折易于发生不愈合，其发生率为3.9％～15％，复位不良、断端间分离或有软组织嵌入以及不正确的内固定或外固定时间过短是内踝骨折发生不愈合的主要原因。对内踝骨折不愈合不一定急于手术治疗。如果内踝骨折位置尚好，且有较强的纤维性愈合，又无明显症状时，可随诊观察。有的学者认为，内踝骨折不愈合并不增加踝关节创伤性关节炎的发生率。如内踝骨折不愈合确实引起明显的症状，则可行切开复位内固定植骨术，外踝骨折不愈合比较少见，仅为0．3％。如一旦发生其产生之症状远较内踝骨折不愈合严重得多，因为在步态周期的负重期，跟骨轻度外翻、距骨向外侧挤压外踝而产生症状，另外，由于外踝骨折不愈合，在步态中对距骨外移和旋转的限制支持作用减弱，最终可导致踝关节的退行性改变。因此，如已明确诊断外踝骨折不愈合时、应行切开内固定植骨术。 踝关节骨折畸形愈合多由复位不良引起。当前对踝关节骨折中腓骨中下1／3或外踝骨折的准确复位日益得到重视，腓骨中下1／3骨折的重迭移位，必然引起外踝上移，由于腓骨纵轴与外踝纵轴之间形成向外开放的15°角，因此，如果外踝上移。则踝穴势必增宽，距骨在踝穴内失去稳定，最终导致踝关节创伤性关节炎。对腓骨中下1／3骨折畸形愈合并引起外踝上移者，可行腓骨中下1／3截骨并延长，在延长后的间隙内植骨并以钢板作内固 定。对踝关节骨折畸形愈合又合并严重创伤性关节炎者，则不应再考虑切开复位术，而应行踝关节融合术，对高龄患者可考虑人工全踝关节置换术。 踝关节骨折后创伤性关节炎的发生与原始损伤的程度(如胫骨下端关节面粉碎性骨折、原始损伤距骨有明显脱位者，创伤性关节炎发生率高)，距骨复位不良或仍残存有关节脱位以及骨折是否解剖复位密切相关。尽管在X线片上创伤性关节炎表现明显，但临床症状并不一定就相应严重，如果疼痛症状轻微，踝关节又保存有一定的功能，尤其是保存有背伸的活动范围，则不应轻易决定旋行踝关节融合术，如症状严重，且踝关节功能已基本丧失，则可行踝关节融合术。 (邵 林) | 
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发表于 2011-1-2 10:46:10