骨科主治医师常见知识问答

dr.qinan

三、上肢骨折与关节损伤

（一）锁骨骨折

64．锁骨骨折开放复位的适应证是什么?

(1)锁骨外端或外1／3有移位骨折并喙锁韧带断裂；(2)开放性骨折或合并神经、血管损伤； (3)移位明显，有继发血管、神经损伤的骨折。

　65．锁骨骨折内固定有哪些方法?哪种方法较好?

　有克氏针内固定法、钢板螺丝钉内固定法。

　克氏针内固定法较佳，因为锁骨骨折多为发生于髓腔峡部的横行、短斜形或短螺旋形骨折，克氏针内固定法可以发挥最好的内固定作用，不仅能控制旋转，而且也能消除剪性应力。

66．锁骨骨折延迟愈合或不愈合应如何治疗?

可应用植骨术，骨外穿针固定架加压治疗，加压钉治疗，加压钢板治疗，电刺激治疗，诱导成骨及骨移植方法治疗。

67．锁骨骨折的并发症及其处理?

　并发症可有骨折畸形愈合、压迫锁骨下血管或神经，应手术矫正畸形，解除对血管或神经的压迫。

(二)肩关节损伤

68．如何理解肩关节是多关节的复合体?

肩部有肩肱关节、肩锁关节、胸锁关节，肩胛与胸壁形成的假关节，既能单独活动，又能协同活动，因此可有最广泛的活动范围，形成一个完整的复合体。

69．习惯性肩关节脱位病理改变与脱位的关系?

病理改变主要为：A．前侧关节盂唇和关节的撕裂或盂缘骨折、磨损；B．肱骨头后外侧凹陷骨折。A改变使肱骨头向前脱位的屏障减弱，B改变使肱骨头外旋至一定角度，凹陷骨折即能滑过盂唇，发生再脱位。

70．习惯性肩关节脱位的手术方法比较?

Putti—P1attif法(肩胛下肌及关节囊重迭缝合术)，即修复关节囊增强关节前壁的方法。此法优点是无论肱骨头有无病理缺损，盂缘是否脱落，均可防止肩关节再脱位，缺点是肩关节外展、外旋活动受限。

Magnuson法(肩胛下肌止点外移术)，将肩胛下肌肌止点从肱骨小结节移至大结节，亦是修复关节囊增强前壁的方法，优缺点与上法类似。

Nico1a法(肱二头肌长头腱悬吊术)，是增强肱骨头稳定性的方法。疗效欠佳，较少采用。

Bankart法(肩胛前唇和前侧关节囊修补术)，即修复盂唇及关节囊的方法。此方法复发少见，肩关节功能基本恢复正常，是比较优越的一种方法。

其它有关节盂下缘植骨阻止术及喙突植骨延长术等较少采用。

71．肩部周围骨折包括哪些骨折?哪些需要手术治疗?

包括锁骨骨折、肩胛骨骨折、肱骨上端骨折。

有喙锁韧带断裂的锁骨外端或外1／3有移位骨折，开放性骨折或合并血管神经损伤的骨折，需手术治疗。

肩胛骨骨折分为肩胛骨体部骨折、肩胛颈及肩胛盂骨折、肩峰骨折、肩胛骨喙突骨折，一般均不需手术治疗。

有移位的肱骨大结节骨折，手法复位失败，或大结节骨折被拉至肱骨头的上方，均应行开放复位内固定。

对于肱骨上端骨骺分离或解剖颈骨折，如果手法复位失败或肱骨头已脱位者，应行开放复位内固定治疗。

肱骨外科颈骨折，如果骨折移位严重，骨折端不稳定，并有软组织嵌入，手法整复或外固定治疗失败者，或治疗时间较晚已不能用手法整复者，应行手术治疗。

72．肩袖损伤分型，诊断要点?如何治疗?

肩袖损伤分为部分断裂与完全断裂，部分断裂又分为肩袖滑膜侧撕裂，肩袖滑囊侧撕裂。完全断裂分为横行破裂及纵行破裂，同时伴有冈上肌腱回缩及肩袖广泛撕脱。部分断裂于肩关节外展70度至120度范围时，肩袖撕裂部分与肩峰下接触而产生疼痛，主动外展不能对抗阻力。完全断裂时，肱骨头前外方可触及凹陷，肱骨大结节与肩袖破裂处明显压痛，肩外展60度至120度时，可有响声及疼痛加重，但肩关节外展超过120度时，疼痛反而减轻，主动外展活动明显受限，不超过90度，被动活动不受限制，被动外展大于90度时，可维持上肢升举位置，但如上肢升举位下降至水平位时可突然落于体侧。x线摄片显示肱骨头与肩峰的距离变小，肩关节造影显示关节腔与三角肌下滑囊阴影相通，表示肩袖完全断裂。

部分断裂可用非手术疗法，完全断裂应手术治疗。

(三)肱骨干骨折

73．肱骨干骨折开放复位，如何预防医源性桡神经损伤?

首先要熟悉桡神经的局部解剖。肱骨干上1／3骨折少见，损伤桡神经几率很小，肱骨干中下1／3骨折易合并桡神经损伤，中1／3骨折开放复位时，桡神经在肱骨干中1／3的后侧，紧贴桡神经沟斜行而下，为避免桡神经受伤，须在骨膜下进行手术。在三角肌肌止以下，要从肱肌的纵裂孔中进入，用肱肌外侧部分保护桡神经。在肱骨中下1／3交界处，桡神经从肱肌与肱桡肌之间钻出，宜先游离并保护桡神经。

74．肱骨中下1／3骨折不愈合的原因?如何处理?

从解剖生理上看，肱骨干为一长管状骨，中段以上圆形、较粗，以下逐渐变细， 下1／3逐渐变成扁三角状，营养动脉在肱骨中段穿人，向远近端分布，所以中段以下发生骨折，常因血供不足影响骨折愈合。从治疗上看，内固定不正确、手术时损伤了血供、骨折端嵌有软组织、肱骨多段骨折未能妥善处理、术后感染、早期拆除外固定等，均是常见原因，处理一般采用植骨内固定。

75．肱骨干骨折并发桡神经损伤原因?处理原则?

桡神经自腋部发出后，在三角肌粗隆部自肱骨后侧沿桡神经沟，紧贴肱骨干，由内后向外前绕行向下，故当肱骨中下1／3交界处骨折时，易由骨折段的挤压、挫伤或由尖锐的骨折端刺伤等引起桡神经损伤。一旦发现桡神经损伤，应行手术探查。

(四)肘部损伤

76．肱骨髁上骨折易引起什么并发症?如何预防及处理?

易引起肘内翻畸形和Volkmann缺血性肌挛缩。前者可从改善闭合复位与固定方法来预防。后者伤后要严密观察，将患肢抬高，解除内部压力，包括立即正确复位，尺骨鹰嘴牵引等方法。若已发生肘内翻畸形，可行肱骨髁上截骨术予以矫正，对于8小时以内的缺血肌挛缩，应行切开减压术，预防缺血挛缩不良后果的发生。对于晚期屈肌挛缩的处理，应根据损害时间、范围和程度而定。6个月以前挛缩畸形尚未稳定，此时可做功能锻炼和功能支架固定。畸形稳定后可考虑作松解术或功能重建术，酌情选择腕关节固定、肌腱延长术和肌腱转位术等。

77．不同类型肱骨髁上骨折的复位要点?

如为单纯性伸展型左肱骨髁上骨折，术者左手掌压于尺骨鹰嘴背侧，右手压于近测骨折端上方的屈侧，双手互相对压。同时助手将肘关节屈曲即可复位。

如为左侧伸展尺偏型肱骨髁上骨折，术者应以左手小鱼际抵于肱骨内髁处，右手大鱼际抵于肱骨近侧骨折端上方桡侧，两手用力加压将远侧骨折端的尺侧移位完全整复，然后术者左手转为手掌托于鹰嘴背侧，右手转为手掌压于肱骨近侧骨折端上方屈侧，两手对压整复，同时助手将肘关节屈曲将前后移位复位。

如为左侧伸展桡偏型肱骨髁上骨折，术者以左手大鱼际抵于肱骨外髁部，右手小鱼际抵于近侧骨折端上方内侧加压整复，但不宜整复过度，术者再将左手转为手掌托于鹰嘴背侧，右手转为手掌压于肱骨近侧骨端上方屈侧，两手对压整复前后移位，同时将肘关节屈曲即可复位。

如为左侧屈曲型肱骨髁上骨折，术者以上述手法复位侧方移位，然后以左手鱼际抵于骨折远侧端(肘窝部)，右手鱼际抵于近侧骨折端的上方背侧，两手对挤加压并将肘关节伸展大于90度即可。

78．肱骨小头骨折损伤机理及分型?如何治疗?

肱骨小头位于肱骨下端桡侧，向前方突出，呈圆形光滑的骨性结构。肘关节屈曲时，桡骨小头顶端关节凹形面与肱骨小头前关节面互相对应咬合，肘关节伸展时，则在肱骨小头下关节面咬合；当时关节轻度屈曲时，传导暴力自下而上经桡骨传导至肘部，桡骨小头成锐角撞击肱骨小头，在肱骨小头与肱骨干骺端造成剪切外力，可将肱骨小头自其附着处剪切下来，并可发生向掌侧向上方移位。

骨折通常分为两型， I型，属于完全骨折，骨折块包括肱骨小头及部分滑车，骨折块可沿肱骨下端冠状面上移，并时有旋转移位。II型，单纯肱骨小头完全性骨折，或肱骨小头边缘的小骨折片，有时在x线片上很难发现。

治疗，对无移位的两型骨折，一经确诊，可行上肢石膏托或石膏管型固定肘关节屈曲90度，有助于桡骨小头对肱骨小头相对应的压力，维持骨折复位。I型或II型骨折经手法复位失败，均应采用手术治疗。

79．陈旧性肘关节脱位的外科治疗?

陈旧性肘关节脱位可先试行手法复位，但效果多不满意。一般应行切开复忙，必要时可行关节成形术。

(五)前臂骨折

　80．桡尺骨双骨折移位的解剖学因素？

　前臂上2／3肌肉丰富，下1／3多是肌腱，因而上部粗下部细，外形椭圆。起止于前臂的肌肉有伸、屈、旋前、旋后四组。旋后肌组有肱二头肌和旋后肌，均附着于肱骨，旋前肌组有旋前圆肌和旋前方肌，前者止于肱骨干中1／3，后者连于尺、桡骨下1/4。此四种肌肉的作用，可使前臂旋转。而伸腕、伸指和屈腕、屈指肌群则能够伸腕伸指和屈腕屈指。同时前臂肌肉多是跨关节或是跨尺、桡两骨的。故若前臂发生骨折，可导致骨折端的旋转、短缩和成角等移位。由于骨折部位的不同，前臂骨折端产生的移位也不相同，通常以旋前圆肌止点上下做为主要标志。判断可能发生的移位方向。在治疗中，必须熟悉局部解剖和移位机理，才能满意复位。

81．前臂骨筋膜室综合征病理变化?早期诊断和早期治疗的临床意义?

骨筋膜室是由骨、骨问膜、肌问隔和深筋膜形成的潜在腔隙，有神经、血管、肌肉居于其中。当肢体由于挤压伤，血管损伤，骨折内出血，石膏、夹板固定不当，导致筋膜室内压力增高，由于室壁坚韧，缺乏弹性，不能向周围扩张，故而增高的压力使筋膜室内淋巴与静脉的阻力增加，而静脉压力增高，进而使毛细血管内压力进一步增高，从而渗出增加，使间室内压力进一步升高。最终阻断间室内肌肉和神经组织的血液循环，发生缺血水肿恶性循环，直至坏死。

骨筋膜室综合征的早期诊断和早期治疗，可使间室内的肌肉免于坏死，神经功能不受损害，对于避免肢体畸形和神经麻痹的发生，均有重要意义。

82．福克曼(volkmann)挛缩的预防和治疗?

早期诊断、早期治疗是预防挛缩发生的唯一有效方法。

83．新鲜孟氏骨折(Monteggia)的治疗要点?

手法复位，上肢石膏管型或石膏托固定。

84．陈旧性孟氏(Monteggia)骨折的治疗要点?

矫正尺骨畸形及维持桡骨头稳定并恢复其旋转功能。其中重点是恢复尺骨长度及轴线，修复环状韧带。

85．盖氏(Galeazzi】骨折的治疗要点?

桡骨骨折解剖复位，恢复下尺桡关节旋转功能。

86．桡骨下端骨折类型，治疗要点?

科雷(Colles’)骨折，于掌屈、尺偏位复位骨折，复位后以石膏或夹板固定。

史密斯(Smith)骨折，复位方法与科雷骨折相反，复位后保持腕背伸尺偏位，用石膏固定4周。

巴尔通(Barton)骨折，手法复位不易保持对位，需手术复位，小四孔钢板螺钉内固定，术后短臂石膏固定6周。

桡骨茎突骨折，很少移位，有移位时，要妥善复位，避免以后发生创伤性关节炎，复位后短臂石膏托固定4周，固定时保持尺偏位。如复位不佳，则开放复位，克氏针内固定，术后石膏托固定4周。

87．老年人桡骨下端骨折易发因素?治疗要点?

老年人多有骨质疏松，跌倒时如果腕背伸位手掌着地，则易 发生桡骨下端骨折。治疗尽量采用手法复位，石膏或夹板固定4～6周，同时结合骨折治疗仪，口服钙剂。

(六)腕部损伤

　88．巴尔通(Barton)骨折的诊断与治疗要点?

　巴尔通骨折为桡骨下端涉及桡骨关节面的骨折，同时有桡腕关节脱位，为1839年Barton所叙述，较Smith骨折多见。桡骨下端背侧关节边缘骨折，伴有腕关节背侧脱位或半脱位，称为背侧巴尔通骨折。桡骨下端掌侧关节边缘骨折，伴有腕走节向掌侧脱位或半脱位，称为掌侧巴尔通骨折。骨折线为斜形，达桡骨腕关节面。

手法复位不易保持对位，需手术解剖复位，用小四孔钢板螺钉内固定，术后短臂石膏托固定6周。然后练习手及腕部活动。

89．腕舟状骨骨折易引起什么不良后果?如何预防?

腕部骨折中比较多见的骨折为舟状骨骨折，由于未能及时诊断或治疗不当，常造成骨折延迟愈合，不愈台或舟状骨缺血坏死。其原因为在近侧1／3的舟状骨骨折由于血液供应不佳易造成缺血性坏死，其发生率为35％。

顸防：(1)疑有舟状骨骨折，按其骨折处理。(2)早期发现无移位的骨折其预后良好，用石膏固定于腕关节中立位及轻度桡偏位。(3)如有移位或陈旧性或近侧1／3的舟状骨骨折，则愈合较慢，需手术复位，必要时植骨治疗。

90．腕月骨脱位的发生机理及处理?

腕骨脱位中月骨脱位最为常见。跌倒时手掌着地，手腕背伸时，桡骨下端与头状骨的挤压，使月骨向掌侧脱出。

新鲜月骨脱位可先用手法复位。如手法复位失败，或为陈旧性损伤，或月骨发生缺血性坏死，则需手术治疗。

91．Bennet骨折的特点及治疗要点?

Bennet骨折为第一掌骨基部骨折并掌腕关节脱位。第一掌骨受轴向暴力，使基部尺侧发生斜折，骨折线通过腕掌关节，尺侧骨块呈三角形，因其附丽于掌骨问韧带而保持原位，拇指腕掌关节是鞍状关节，掌骨基底尺侧骨折后，失去骨性阻挡，加之拇长展肌及鱼际肌附丽于外侧骨块，肌肉牵拉导致腕掌关节脱位或半脱位，骨折远端滑向桡侧、背侧及近侧，不稳定，严重影响拇指对掌功能和外展活动：

治疗的主要困难是复位后不易保持，手法复位后若能保持稳定，可于拇指外展位固定4～6周；手法复位后若不能保持者，可采用电视下经皮克氏针内固定，或开放复位用一枚克氏针固定小骨块，另一枚克氏针固定掌骨基部于第二掌骨保持复位，术后石膏固定4～6周。骨愈合后及时去除内固定，练习活动。

（邵林）